Бешенство (другие названия: рабиес (лат. rabies), устаревшее - гидрофобия,

водобоязнь) - острое инфекционное заболевание, возникающее после укуса

зараженного животного, протекающее с тяжелым поражением нервной

системы

и

заканчивающееся,

как

правило,

смертельным

исходом.

Бешенство было известно людям задолго до нашей эры и описано в

различных древнейших книгах. Уже в египетских папирусах, индийских

священных книгах Ведах, греческих и римских письменных источниках, а

затем и в Библии рассказывалось о бешенстве, которое передается людям от

взбесившихся животных (диких и домашних). Об опасности этой болезни

писали

в

средневековье,

эпоху

Возрождения

и

позднее.

Всевозможные рекомендации по предупреждению и лечению бешенства -

уничтожение взбесившихся животных, прижигание каленым железом мест

укуса у людей - эффекта не давали. Почти каждый укушенный бешеным

животным человек был обречен на смерть. До 80-х годов ХIХ века человек

не располагал надежным средством защиты от этой страшной болезни.

Великому ученому французу Луи Пастеру принадлежит честь создания

вакцины против бешенства (антирабической вакцины, от слова Rabies -

бешенство), успешно примененной впервые 6 июля 1885 г. Тогда, благодаря

вакцинации, был спасен мальчик, укушенный бешеной собакой. А некоторое

время спустя в одной французской деревне на играющих детей напала

бешеная собака. Защищая их, пятнадцатилетний пастух Жан Жюпиль

совершил настоящий подвиг. Ему удалось связать морду собаки ременным

кнутом и убить ее своим деревянным башмаком. Но все тело мальчика было

покрыто ранами. Жана, едва живого, привезли в Париж. Пастер спас героя.

Причины Бешенства:

Возбудитель бешенства - вирус Neuroiyctes rabid, относится к группе

миксовирусов рода Lyssavirus семейства Rhabdovtridae. Имеет форму

винтовочной пули, размеры от 90-170 до 110-200 нм, содержит однонитевую

РНК.

Вирус устойчив к фенолу, замораживанию, антибиотикам. Разрушается

кислотами, щелочами, нагреванием (при 56°С инактивируется в течение 15

мин, при кипячении - за 2 мин. Чувствителен к ультрафиолетовым и прямым

солнечным лучам, к этанолу к высушиванию. Быстро инактивируется

сулемой (1:1000), лизолом (1-2%), карболовой кислотой (3-5%), хлорамином

(2-3%).

Вирус патогенен для большинства теплокровных животных и птиц.

Различают уличный (циркулирующий в природе) и фиксированный вирус

бешенства, поддерживаемый в лабораториях. Фиксированный вирус не

выделяется со слюной и не может быть передан во время укуса.

Размножается

в

различных

тканевых

культурах

(первично

трипсинизированных и перевиваемых, в культурах диплоидных клеток

человека или фибробластов эмбриона хомячка), а после адаптации - на

куриных

и

утиных

эмбрионах,

что

используют

при

получении

антирабических вакцин. Механизм вирусной персистенции в клеточных

культурах

связывается

с

образованием

и

накоплением

Ди-частиц.

Проникновение

вируса

в

клетки

происходит

путем

адсорбционного

эндоцитоза

-

вирионы

выявляются

в

виде

включений,

окруженных

мембраной, адсорбированных на микротрубочках и в составе лизосом.

Источниками инфекции для 60% заболевших бешенством служат собаки, для

24% - лисицы, для 10% - кошки, для 3% - волки и для 3% - другие животные.

Животное становится заразным за 3-10 дней до появления признаков болезни

и остается заразным в течение всего периода заболевания. Бешенство

встречается почти во всех странах мира, за исключением островных

государств (Великобритания, Япония, Кипр, Австралия и др.}, а также ряда

государств на севере (Норвегия, Швеция) и юге Европы (Испания,

Португалия).

Заражение человека происходит при укусе или ослюнении больным

бешенством животным. Вирус бешенства передается со слюной. Особенно

опасны

укусы

в

голову

и

кисти

рук.

Заболевания людей в основном связаны с поздним обращением укушенных

за медицинской помощью, с нарушением режима во время прививок или

незавершенностью их курса. Большинство заболевших после контакта с

больным животным не обращались в медицинские учреждения. Среди

заболевших четверть случаев составляют дети в возрасте 4-14 лет.

Заболевшие, как правило, имели контакт с больными животными в сельской

местности в весенне-летние месяцы.

Патогенез

После

внедрения

через

поврежденную

кожу

вирус

бешенства

распространяется по нервным стволам центростремительно, достигает

центральной нервной системы, а затем опять-таки по ходу нервных стволов

центробежно направляется на

периферию,

поражая практически всю

нервную систему. Таким же периневральным путем вирус попадает в

слюнные

железы,

выделяясь

со

слюной

больного.

Нейрогенное распространение вируса доказывается опытами с перевязкой

нервных стволов, которая предупреждает развитие болезни. Тем же методом

доказывается центробежное распространение вируса во второй фазе болезни.

Скорость распространения вируса по нервным стволам составляет около 3

мм/ч.

Одна из гипотез объясняет распространение вируса бешенства по аксоплазме

периферических нервов к ЦНС влиянием электромагнитного поля организма

на отрицательно заряженные вирионы [Anna N., 1984]. В опытах на мышах

удается достичь лечебного эффекта, подвергая животных воздействию

электрического

поля,

создающегося

путем

фиксации

отрицательного

электрода на голове, а положительного - на лапке. При обратном

расположении

электродов

наблюдается

стимуляция

инфекции.

Нельзя

отрицать

также

роль

гематогенного

и

лимфогенного

пути

распространения вируса в организме. Интересно, что последовательность

аминокислот гликопротеида вируса бешенства аналогична с нейротоксином

змеиного

яда,

избирательно

связывающимся

с

ацетилхолиновыми

рецепторами. Возможно, этим обусловливается нейтротропность вируса

бешенства, а связыванием его со специфическими нейротрансмиттерными

рецепторами или другими молекулами нейронов объясняется развитие

аутоиммунных реакций и селективное поражение некоторых групп нейронов.

Размножаясь в нервной ткани (головной и спинной мозг, симпатические

ганглии, нервные узлы надпочечников и слюнных желез), вирус вызывает в

ней

характерные

изменения

(отек,

кровоизлияния,

дегенеративные

и

некротические

изменения

нервных

клеток).

Разрушение

нейронов

наблюдается в коре большого мозга и мозжечка, в зрительном бугре,

подбугорной области, в черном веществе, ядрах черепных нервов, в среднем

мозге, базальных ганглиях и в мосту мозга. Однако максимальные изменения

имеются в продолговатом мозге, особенно в области дна IV желудочка.

Вокруг

участков

пораженных

клеток

появляются

лимфоцитарные

инфильтраты (рабические узелки). В цитоплазме клеток пораженного мозга

(чаще в нейронах аммонова рога) образуются оксифильные включения

(тельца

Бабеша-Негри),

представляющие

собой

места

продукции

и

накопления вирионов бешенства.

Симптомы Бешенства:

Инкубационный период продолжается в среднем от 1 до 3 мес (возможны

колебания от 12 дней до 1 года и более). На продолжительность

инкубационного периода оказывает влияние локализация укуса. Наиболее

короткая инкубация наблюдается при укусе лица, головы, затем верхних

конечностей и наиболее длинная - при укусе в нижние конечности.

Выделяют 3 стадии болезни: I - начальную (депрессии), II - возбуждения, III -

параличей.

I стадия бешенства. Заболевание начинается с появления неприятных

ощущений в области укуса (жжение, тянущие боли с иррадиацией к центру,

зуд, гиперестезия кожи), хотя рана уже может полностью зарубцеваться.

Иногда

вновь

появляются

местные

воспалительные

явления,

рубец

становится красным и припухает. При укусах в лицо наблюдаются

обонятельные и зрительные галлюцинации. Температура тела становится

субфебрильной - чаще 37,2-37,3°С. Одновременно возникают первые

симптомы

нарушения

психики:

необъяснимый

страх,

тоска,

тревога,

депрессия, реже - повышенная раздражительность. Больной замкнут,

апатичен, отказывается от еды, плохо спит, сон у него сопровождается

устрашающими сновидениями. Начальная стадия длится 1-3 дня. Затем

присоединяются апатия и депрессия сменяются беспокойством, учащаются

пульс

и

дыхание,

возникает

чувство

стеснения

в

груди.

II

стадия

бешенства

-

возбуждения

характеризуется

повышенной

рефлекторной возбудимостью и резкой симпатикотонией. Наиболее ярким

клиническим симптомом бешенства является водобоязнь (гидрофобия): при

попытках

пить

возникают

болезненные

спастические

сокращения

глотательных мышц и вспомогательной дыхательной мускулатуры. Эти

явления нарастают в своей интенсивности так, что одно напоминание о воде

или звук льющейся жидкости вызывает спазмы мышц глотки и гортани.

Дыхание становится шумным в виде коротких судорожных вдохов.

В это время резко обостряются реакции на любые раздражители. Приступ

судорог может быть спровоцирован дуновением в лицо струи воздуха

(аэрофобия),

ярким

светом

(фотофобия)

или

громким

звуком

(акустикофобия). Зрачки больного сильно расширены, возникает экзофтальм,

взгляд устремляется в одну точку. Пульс резко ускорен, появляется обильное

мучительное слюнотечение (сиалорея), потоотделение. На высоте приступа

возникает

бурное

психомоторное

возбуждение

(приступы

буйства,

бешенства) с яростными и агрессивными действиями. Больные могут

ударить, укусить окружающих, плюются, рвут на себе одежду. Сознание

помрачается,

развиваются

слуховые

и

зрительные

галлюцинации

устрашающего характера. Возможна остановка сердца и дыхания. В

межприступный промежуток сознание обычно проясняется, больные могут

правильно оценивать обстановку и разумно отвечать на вопросы. Через 2-3

дня возбуждение, если не наступила смерть на высоте одного из приступов,

сменяется

параличами

мышц

конечностей,

языка,

лица.

Период параличей бешенства связан с выпадением деятельности коры

большого мозга и подкорковых образований, отличается выраженным

снижением двигательной и чувствительной функций. Судороги и приступы

гидрофобии прекращаются. Окружающие часто ошибочно принимают это

состояние за улучшение состояния больного, но в действительности это

признак близкой смерти. Температура тела повышается до 40-42°С,

нарастает тахикардия, гипотония. Смерть наступает через 12-20 ч от

паралича сердца или дыхательного центра. Общая продолжительность

болезни

5-8

дней,

редко

несколько

больше.

Иногда

заболевание

без

предвестников

сразу

начинается

со

стадии

возбуждения или появления параличей. У детей бешенство характеризуется

более коротким инкубационным периодом. Приступы гидрофобии и резкого

возбуждения могут отсутствовать. Заболевание проявляется депрессией,

сонливостью, развитием параличей и коллапса. Смерть может наступить

через сутки после начала болезни. В качестве вариантов течения выделяют

бульбарные, паралитические (типа Ландри), менингоэнцефалитические и

мозжечковые формы болезни.

Диагностика Бешенства:

Распознавание болезни основывается на эпидемиологических (укус или

ослюнение

кожи,

слизистых

оболочек

заболевшего

человека

подозрительными

на

бешенство

животными)

и

клинических

данных

(характерные признаки начального периода, сменяющиеся возбуждением с

такими симптомами как гидрофобия, аэрофобия, слюнотечение, бред и

галлюцинации).

В

общем

анализе

крови

отмечается

лимфоцитарный

лейкоцитоз при анэозинофилии. Возможно обнаружение антигена вируса

бешенства в отпечатках с поверхности роговой оболочки глаза. При гибели

больных исследуют аммонов рог (гистологически и иммунофлюоресцентным

методом), в котором могут быть обнаружены тельца Бабеша-Негри.

Дифференцировать необходимо от столбняка, энцефалита, истероневроза,

отравления атропином и стрихнином, приступов белой горячки. Столбняк

характеризуется

тетаническими

судорогами,

тризмом,

«сардонической

улыбкой», отсутствием нарушений сознания и нормальной психикой

больных.

При

энцефалитах

(летаргическом,

полиомиелите

и

др.)

до

развития

паралитической фазы отсутствует стадия возбуждения, сочетающаяся с

гидрофобией,

аэрофобией

и

выраженной

симпатикотонией.

Картина

ложного

бешенства

при

истероневрозе

отличается

путаным

анамнезом (часто укусившие животные здоровы), обилием субъективных

жалоб, отсутствием объективных признаков (нет расстройств дыхания,

тахикардии,

расширения

зрачков)

и

длительным

течением.

Отравления препаратами исключают на основании тщательно собранного

анамнеза и отсутствия характерной цикличности болезни. Приступы белой

горячки не сопровождаются ни водобоязнью, ни судорогами.

Лечение Бешенства:

Неотложная помощь При появлении признаков недомогания у человека,

укушенного животным, необходимо немедленно обратиться за медицинской

помощью.

Эффективных

методов

лечения

не

существует.

Проводится

симптоматическая терапия для уменьшения страданий больного. Больного

помещают в затемненную, изолированную от шума, теплую палату. Вводят в

больших дозах морфин, пантопон, аминазин, димедрол, хлоралгидрат в

клизмах. Введение курареподобных препаратов, перевод больного на

искусственную вентиляцию легких могут продлить его жизнь. Применение

антирабического иммуноглобулина при наличии клинических симптомов

болезни

неэффективно.

Лечение

с

помощью

искусственной

комы

«протокол

Милуоки»

В 2005 году появились сообщения о том, что 15-летняя девушка из США

Джина Гис смогла выжить после заражения вирусом бешенства без

вакцинации, когда лечение было начато уже после появления клинических

симптомов. При лечении Гис была введена в искусственную кому, и затем ей

были введены препараты, стимулирующие иммунную активность организма.

Метод базировался на предположении, что вирус бешенства не вызывает

необратимых поражений центральной нервной системы, а вызывает лишь

временное расстройство ее функций, и, таким образом, если временно

«отключить» большую часть функций мозга, то организм постепенно сможет

выработать достаточное количество антител, чтобы победить вирус. После

недели нахождения в коме и последующего лечения Гис через несколько

месяцев была выписана из больницы без признаков поражения вирусом

бешенства.

Тем не менее, все последующие попытки использовать тот же метод на

других пациентах не привели к успеху. Среди медиков до сих пор не

прекращаются дискуссии о том, почему выздоровела Джина Гис. Некоторые

указывают на то, что она могла быть заражена сильно ослабленной формой

вируса

или

имела

необычайно

сильный

иммунный

ответ.

Третьим

в

мире

подтверждённым

случаем,

когда

человеку

удалось

выздороветь от бешенства без использования вакцины, является факт

излечения 15-летнего подростка, госпитализированного с симптомами

бешенства в Бразилии. Подросток, имя которого пока не раскрывается,

заразился бешенством в результате укуса летучей мыши в бразильском штате

Пернамбуко.

По

неизвестным

причинам

мальчику

не

проводилась

вакцинация, позволяющая избежать развития заболевания. В октябре у

ребенка появились симптомы поражения нервной системы, характерные для

бешенства, и он был госпитализирован в Университетскую больницу

Освальдо Круза (Oswaldo Cruz University Hospital) в Ресифе, столице штата

Пернамбуко. Для лечения мальчика врачи использовали комбинацию

противовирусных

препаратов,

седативных

средств

и

инъекционных

анестетиков. По словам лечащих врачей, спустя месяц после начала лечения

в крови мальчика вирус отсутствовал. В настоящее время ребёнок идёт на

поправку.

Прогноз всегда неблагоприятный. Имеются описания единичных случаев

выздоровления

пациентов,

получивших

полный

курс

иммунизации

антирабической вакциной и заболевших после его окончания.

Профилактика Бешенства:

Мерами

предупреждения

бешенства

среди

животных

являются

регулирование плотности диких животных; отлов бездомных собак и кошек;

соблюдение правил содержания домашних собак (регистрация, применение

намордников, содержание на привязи и т. п.); обязательная ежегодная

профилактическая

иммунизация

против

бешенства

собак.

Курс профилактической иммунизации проводится лицам, профессионально

связанным с риском заражения бешенством (собаколовы, охотники -

промысловики,

ветеринарные

работники

и

др.).

Собаки, кошки и другие животные, покусавшие людей или животных,

подлежат немедленной доставке владельцем в ближайшее ветеринарное

лечебное

учреждение

для

осмотра

и

карантина

под

наблюдением

специалистов в течение 10 дней. Результаты такого наблюдения за

животными в письменном виде сообщают медицинскому учреждению, в

котором прививают пострадавшего человека. Если животное в течение срока

наблюдения

не

пало,

то,

вероятно,

оно

здорово.

Неспецифическая

профилактика

Наилучшим превентивным мероприятием является местная обработка раны.

Область укуса нужно немедленно тщательно очистить 20% раствором

мягкого медицинского мыла. Глубокие укушенные раны промывают струей

мыльной воды с помощью катетера. Прижигание раны или накладывание

швов

не

рекомендуется.

Специфическая

профилактика

(иммуноглобулин+вакцина)

Наилучшая специфическая профилактика - это пассивная иммунизация

антирабическим иммуноглобулином или антирабической сывороткой с

последующей

активной

иммунизацией

(вакцинацией).

Пассивную

и

активную иммунизацию проводят одновременно, но разные препараты

нельзя вводить в одно и то же место.

Показания к вакцинации против бешенства

Общую вторичную профилактику (вакцинопрофилактику) начинают

немедленно при:

- всех укусах, царапинах, ослюнении кожных покровов и слизистых

оболочек, нанесенных явно бешеными, подозрительными на бешенство или

неизвестными животными;

- при ранении предметами, загрязненными слюной или мозгом бешеных или

подозрительных на бешенство животных;

- при укусах через одежду, если она повреждена зубами;

- при укусах через тонкую или вязаную одежду;

- при укусах, ослюнении и нанесении царапин здоровым в момент контакта

животным, если оно в течение 10-дневного наблюдения заболело, погибло

или исчезло;

- при укусах дикими грызунами;

- при явном ослюнении или повреждении кожных покровов больным

бешенством человеком.

Когда прививку против бешенства делать не надо

Прививки не проводят:

- при укусах через неповрежденную плотную или многослойную одежду;

- при ранении не хищными птицами

- при укусах домашними мышами или крысами в местностях, где бешенство

не регистрировалось последние 2 года;

- при случайном употреблении термически обработанного мяса и молока

бешеных животных;

- если в течение 10 дней после укуса животное осталось здоровым.

- при укусе животным за 10 дней и более до их заболевания;

- при ослюнении и укусах легкой и средней тяжести, нанесенными

здоровыми в момент укуса животными, при благоприятных данных (в

данной местности не встречается бешенство, изолированное содержание

животного, укус спровоцирован самим пострадавшим, собака вакцинирована

против бешенства). Однако, в этом случае за животным устанавливают 10-

дневное ветеринарное наблюдение с тем, чтобы начать прививки в случае

проявления у него признаков бешенства, а также гибели или исчезновения;

- при спровоцированном ослюнении неповрежденных кожных покровов

неизвестным домашним животным в благополучных по бешенству областях;

- в случаях контакта с больным бешенством человеком, если не было явного

ослюнения слизистых оболочек или повреждения кожных покровов.

Порядок вакцинации против бешенства

Активную иммунизацию начинают немедленно. Вакцину вводят

внутримышечно по 1 мл 5 раз: в день инфицирования, затем на 3, 7, 14 и 28-й

день). При такой схеме всегда создается удовлетворительный иммунитет,

поэтому рутинное серологическое исследование не рекомендуется. ВОЗ

рекомендует еще и 6-ю инъекцию через 90 дней после первой.

Побочные реакции вакцины против бешентсва

В месте инъекции могут быть легкие реакции в виде болезненности, отека и

уплотнения. В отдельных случаях эти реакции могут быть более сильными.

Кроме того, возможно повышение температуры до 38 градусов Цельсия и

выше, увеличение лимфоузлов, артриты и диспептические расстройства.

Иногда наблюдается головная боль, общее недомогание, озноб, миалгии и

аллергические реакции.

Особые указания

Прививки против бешенства проводят как амбулаторно, так и стационарно.

Госпитализации подлежат лица с тяжелыми укусами, проживающие в

сельской местности; прививающиеся повторно; лица, имеющие заболевания

нервной системы или аллергические заболевания; беременные, а также лица,

привитые другими препаратами в течение предшествующих двух месяцев.

Кортикостероиды и иммунодепрессанты могут привести к подавлению

иммунного ответа на вакцину. Поэтому в случае необходимости проведения

вакцинации на фоне приема этих препаратов, определение уровня антител

является обязательным для решения вопроса о дополнительном курсе

лечения

Во время прививок необходимо наблюдать за состоянием здоровья пациента.

При жалобах на ухудшение состояния необходима госпитализация, а

проведение прививок временно приостанавливается. Пострадавший должен

быть обследован невропатологом и терапевтом. Вопрос о продолжении или

прекращении прививок решается консультативно невропатологом,

рабиологом и терапевтом.

Для того, чтобы обеспечить надлежащий иммунитет и предупредить

поствакцинальные осложнения, прививаемым противопоказано применение

любых спиртных напитков во время курса вакцинации и в течение 6 месяцев

после его окончания. Необходимо, чтобы в период вакцинации больной не

переутомлялся, избегал переохлаждения и перегревания. В отдельных

случаях рекомендуется перевод на более легкую работу или выдача

больничного листа.

Применение других вакцин одновременно с антирабической не допускается.

Однако, в случае необходимости может быть проведена экстренная

профилактика столбняка. Заболевшим бешенством прививки не проводят.