ХОЛЕРА (Cholera)

Холера (МКБ-10 • А00) – острое кишечное инфекционное заболевание, вызываемое хо-

лерным вибрионом и проявляющееся в тяжелых случаях интенсивным обезвоживанием орга-

низма вследствие потери жидкости с водянистыми испражнениями и рвотными массами. Отно-

сится к группе карантинных (конвенционных), особо опасных инфекций, в связи с возможно-

стью ее пандемического распространения и высокой летальности при этом.

Исторические сведения. Холера известна человечеству с древних времен. На основе

изучения распространения холеры на земном шаре выделяют 4 исторических периода развития

эпидемий этого заболевания.

Первый период – до 1817 г., когда холера была эндемичным заболеванием для жителей

бассейна рек Ганга и Брахмапутры и систематически регистрировалась в странах Юго-Восточ-

ной Азии. Проникновение холеры за пределы этого очага было редким явлением.

Второй период – с 1817 по 1926 гг., характеризовался пандемическим распространением

холеры, что было связано с экспансией европейских стран на Восток, колониальными войнами,

интенсивным развитием международных экономических отношений. За эти годы человечество

пережило 6 пандемий, причем в каждом случае происходил занос холеры на территорию Рос-

сии. В этот же период были сделаны крупнейшие научные открытия и исследования. Так, Ф. Па-

чини (1853) и Э. Недзвецкий (1872) открыли возбудитель холеры, а в 1883-84 гг. Р. Кох выделил

холерный вибрион в чистой культуре и описал его свойства. В 1906 г. супруги Ф. и Е. Готшлих

выделили из кишечника умершего паломника еще один холерный вибрион - Эль-Тор, получив-

ший свое наименование по названию карантинной станции на Синайском полуострове. Считает-

ся, что первое классическое описание водной эпидемии (вспышки) холеры принадлежит Дж.

Сноу (1855), наблюдавшего в сентябре 1854 г. колодезную вспышку в Лондоне.

Третий период – с 1926 по 1960 гг. В этот период холера становится болезнью локализо-

ванной, преимущественно, в определенных районах Азии. Однако в этот период на о. Сулавеси

(Индонезия) сложился новый эндемический очаг заболевания, вызванного холерным вибрионом

Эль-Тор.

Четвертый период начинается с 1961 г. В этот год холера Эль-Тор вышла из своего эн-

демического очага на о. Сулавеси, поразила страны ЮВА, Тихоокеанского побережья Азии и

впоследствии распространилась на другие территории, включая Россию (1970). Именно с вибри-

оном Эль-Тор связывают начало и продолжение до настоящего времени 7 пандемии холеры, ко-

торая с 1961 г. охватила 146 стран с числом заболевших до 300 тыс. человек в год. Выйдя за

пределы ЮВА, холера Эль-Тор, в отличие от классической, проявила способность к формирова-

1

нию эндемичных очагов за пределами своего региона. При стабилизации заболеваемости на гло-

бальном уровне эпидемические проявления холеры имеют место в странах Африки и Азии, где

сформировались стойкие эндемичные очаги, обусловливающие заносы инфекции в различные

страны мира, в том числе в Россию.

Этиология. Заболевание вызывают холерные вибрионы – Vibrio cholerae - короткие,

слегка изогнутые подвижные грамотрицательные палочки размером (1,5-3,0) × (0,4-0,6) мкм с

одним полярно расположенным жгутиком, который определяет их резко выраженную подвиж-

ность (Vibrare - трепетать). В мазке располагаются параллельно, напоминая стаю рыб. Спор и

капсул возбудитель не образует. Растет в аэробных условиях при температуре от 10 до 40

0

С (оп-

тимум – 37

0

С) на щелочных питательных средах (pH 7,6–9,2). Холерные вибрионы очень чув-

ствительны к кислой среде и быстро гибнут при pH ниже 5,5.

Существует два биотипа (биовара) холерных вибрионов: истинный или классический

(Vibrio cholerae classica) и Эль-Тор (Vibrio cholerae El Tor). Вибрионы содержат термостабиль-

ные О-антигены (соматические) и термолабильные Н-антигены (жгутиковые). По структуре О-

антигенов выделяют более 100 серогрупп, при этом возбудители классической холеры и Эль-

Тор относятся к О1 группе. Известно, что О-антиген О1 серогруппы холерных вибрионов неод-

нороден и состоит из компонентов А, В и С, разные сочетания которых формируют серотипы

(серовары) Огава (АВ), Инаба (АС) и Гикошима (АВС). Кроме того, по отношению к холерным

фагам вибрионы делятся на фаготипы. Эти свойства с определенной долей надежности можно

использовать в качестве эпидемиологического маркера для дифференцирования очагов по воз-

будителю и определения путей распространения инфекции.

Холерные вибрионы образуют токсичные субстанции: термостабильный липопротеино-

вый комплекс (эндотоксин), термолабильный экзотоксин (энтеротоксин, холероген), обусловли-

вающий развитие основных патогенетических механизмов дегидратации и деминерализации,

ряд ферментов и низкомолекулярных метаболитов.

Холерные вибрионы других О-серогрупп не агглютинирующиеся видоспецифической

О1-сывороткой ("не О1 серогруппы" или "НАГ-вибрионы") также могут продуцировать токси-

ческие субстанции и вызывать диарейные заболевания, не отличимые от холеры. В некоторых

странах Южной Азии (Бангладеш, Индия, Непал) в 1993-94 гг. наблюдались крупные вспышки

холеры, вызванных вибрионами ранее неизвестной серогруппы, обозначенных как серовар О139

("Бенгал"). В очень короткое время произошел занос инфекции, вызванной этим вибрионом, во

многие страны, в том числе и в Россию. Это явление имеет огромное теоретическое и эпидемио-

логическое значение. Если возбудитель холеры эволюционизирует от классического биотипа че-

2

рез Эль-Тор к холерным вибрионам, не агглютинирующихся О1 сывороткой, то распростране-

ние заболевания, обусловленного вибрионом О139 "Бенгал", создает угрожающую ситуацию,

подобно той, что вызывал вибрион Эль-Тор в 1960-61 гг.

Вибрион Эль-Тор весьма устойчив в окружающей среде: в воде открытых водоемов оста-

ется жизнеспособным в течение нескольких месяцев, в сточных водах – до 30 ч.; хорошо раз-

множается в свежем молоке и на мясных продуктах. Возбудитель холеры быстро погибает при

дезинфекции и кипячении, высушивании и на солнечном свете, чувствителен к антибиотикам

тетрациклиновой группы и фторхинолонам.

Эпидемиология. Резервуаром и источником холерных вибрионов является человек:

больной любой формой заболевания; реконвалесцент, продолжающий выделять вибрионы; здо-

ровый (транзиторный, острый или хронический) носитель. Наиболее опасен больной тяжелой

формой инфекции в первые дни заболевания, выделяющий огромное количество высоковиру-

лентных вибрионов. Большое эпидемиологическое значение имеют больные легкими формами

заболевания, так как их трудно выявить. Особенностью современной 7 пандемии холеры, вы-

званной вибрионом Эль-Тор, является высокая частота регистрации здоровых вибриононоси-

телей, достигающая 50% от общего числа больных. Реконвалесцентное вибрионовыделение

обычно непродолжительно и в подавляющем большинстве случаев заканчивается к 3-й неделе

болезни. В редких случаях у реконвалесцентов с сопутствующими инфекционными и паразитар-

ными заболеваниями дигестивной системы сроки вибриононосительства могут затягиваться до

1 года и более. При сборе эпиданамнеза особое внимание следует уделять лицам, заболевшим

острой кишечной инфекцией в течение 5 дней после прибытия из неблагополучных по холере

стран.

Вместе с тем, особенности экологии возбудителя, высокая устойчивость во внешней сре-

де придают холере черты сапронозной инфекции и ведут к характерной для настоящего времени

эпидемиологической ситуации, когда холерные вибрионы обнаруживаются в воде открытых во-

доемов даже при отсутствии на данной территории больных холерой. В последнее время неко-

торые авторитетные исследователи предполагают существование двух фаз жизнедеятельности

холерного вибриона: паразитической, обеспечивающей антропогенный характер распростране-

ния инфекции, и сапрофитической, обеспечивающей сохранение возбудителя в межсезонный

период.

Заражение холерой происходит всеми характерными для фекально-орального механизма

путями: водным, пищевым, контактно-бытовым. Преимущественный путь – водный, хотя

вспышка в Дагестане в 1994 г. была обусловлена, в основном, контактно-бытовым путем. Инфи-

3

цирование возможно при употреблении в пищу сырых или термически недостаточно обработан-

ных ракообразных, моллюсков, рыбы, в которых вибрион Эль-Тор способен не только сохра-

няться, но и размножаться. Вспышки холеры могут носить смешанный характер, когда эпидеми-

ческий процесс, начавшись с водного заражения, в дальнейшем будет поддерживаться фактора-

ми, свойственными пищевому и бытовому путям передачи. Возможно возникновение локаль-

ных, семейных вспышек, особенно в случае завоза инфекции из эндемичных по холере террито-

рий. Полностью нельзя исключить распространение холеры в лечебных учреждения, особенно

закрытого типа. Распространению возбудителя контактно-бытовым путем при попадании его

извне в такое ЛПУ способствует скученность пациентов, особенности поведения лиц с нару-

шенной психикой, отсутствие элементарных гигиенических навыков, другие нарушения сани-

тарно-эпидемиологического режима.

Восприимчивость к инфекции высокая, однако, при заносе холеры на свободные от нее

территории чаще поражается взрослое население трудоспособного возраста. Наиболее подвер-

жены заболеванию лица, страдающие гастритом с пониженной кислотностью желудочного сока,

глистными инвазиями, злоупотребляющие алкоголем. После перенесенного заболевания форми-

руется иммунитет различной степени выраженности и продолжительности (от нескольких меся-

цев до нескольких лет). На территории России в большинстве случаев вспышки инфекции реги-

стрируется в теплое время года.

Патогенез. В организме человека большая часть вибрионов погибает под действием кис-

лой среды желудка, и лишь их небольшая часть достигает тонкой кишки. Щелочное содержимое

тонкого кишечника, насыщенное желчью, является идеальной средой для размножения возбуди-

теля. Клинические проявления холеры обусловлены действием экзотоксина на кишечный эпите-

лий. Молекула экзотоксина (холероген) включает 2 компонента: компонент В взаимодействует с

моносиаловым ганглиозидным рецептором, что обусловливает проникновение в клетку компо-

нента А. Компонент А составляют субъединица А1 (активный центр) и субъединица А2, связы-

вающая оба компонента. Субъединица А1 катализирует рибозилирование гуанилзависимого

компонента аденилатциклазы, что приводит к повышению внутриклеточного содержания цик-

лического 3,5-АМФ и, как следствие, выходу жидкости и электролитов из клеток либеркюновых

желез в просвет кишечника. Секретируемая тонкой кишкой жидкость характеризуется малым

содержанием белка (около 1 г в 1 л), содержит электролиты: натрия - 120±9 ммоль/л, калия -

19±9 ммоль/л, бикарбоната - 47±10 ммоль/л, хлоридов - 95±9 ммоль/л. С действием эндотоксина

и частично энтеротоксина возбудителя связано усиление перистальтики кишечника. Потеря

жидкости и электролитов (особенно ионов калия) при холерной диарее и присоединяющейся

4

позже рвоте происходит значительно интенсивнее, чем при любых других диареях. Потеря жид-

кости достигает 1 л в течение часа. Развивается внеклеточная изотоническая дегидратация.

Присоединение рвоты объясняют последующим угнетением перистальтики кишечника и воз-

никновением волн антиперистальтики под влиянием нейраминидазы возбудителя, блокирую-

щей специфические серотониновые рецепторы. Действие холерогена усиливается при участии

других токсических субстанций вибриона, активизирующих синтез ц3,5-АМФ. Интенсивная де-

гидратация приводит к развитию гиповолемии, деминерализации, нарушениям микроциркуля-

ции, гипоксии, метаболическому ацидозу. Нарастает преренальная почечная недостаточность, а

также недостаточность других органов. Токсин не способен реализовывать свое действие на лю-

бых других клетках. Не удавалось обнаружить холерный токсин ни в лимфе, ни в крови сосу-

дов, отходящих от тонкой кишки. Серовар О139 также продуцирует экзотоксин с аналогичными

свойствами, но в меньших количествах. Грубых морфологических изменений клеток кишечного

эпителия у больных холерой не выявлено (при биопсии).

Клиническая картина. Инкубационный период колеблется от нескольких часов до 5 су-

ток, чаще 2-3 дня. В отличие от других кишечных инфекций, тяжесть течения определяется не

развитием генерализованной интоксикации, а соответствует объему и скорости потери жидко-

сти, наступающей в результате обильной диареи и рвоты, приводящих к обезвоживанию. Поэто-

му в основу оценки тяжести течения холеры положено определение степени обезвоживания ор-

ганизма. На этом же принципе построена клиническая классификация заболевания [В.И. По-

кровский, 1973, 1975]. Согласно этой классификации выделяют следующие 4 степени обезвожи-

вания: I степень, когда больные теряют объем жидкости, равный 1-3% массы тела (стертые и

легкие формы), II степень – потери достигают 4-6% (форма средней тяжести), III степень – 7-9%

(тяжелая) и IV степень обезвоживания с потерей 10% и выше соответствует очень тяжелому

течению холеры.

В типичных случаях заболевание начинается остро, с поноса, который появляется внезап-

но, преимущественно в ночные или утренние часы. Первые дефекации могут носить каловый, с

частицами пищи характер, а затем стул становится водянистым, обильным, мутновато-белого

цвета, без запаха, с плавающими хлопьями, напоминающий по внешнему виду "рисовый отвар".

Иногда стул может приобретать зеленоватый оттенок за счет ускоренной перистальтики кишеч-

ника и появления в стуле желчного пигмента зеленого цвета биливердина (Гиппократ назвал бо-

лезнь "холерея", т.е. истечение желчи). Болевой синдром для холеры не характерен, однако уме-

ренные, разлитые боли в животе, а также резкий запах испражнений, примесь в стуле крови мо-

гут регистрироваться у пожилых лиц при сочетании холеры с другими заболеваниями желу-

5

дочно-кишечного тракта различной, в том числе инфекционной этиологии. Рвота появляется

внезапно, обычно вслед за жидким стулом, обильная ("фонтаном"), без тошноты и болей в эпи-

гастрии, очень скоро становится водянистой и по внешнему виду не отличается от испражне-

ний.

В результате больших потерь жидкости с поносом и рвотой быстро появляются и нарас-

тают признаки обезвоживания организма. Заостряются черты лица, появляется синюшность во-

круг глаз ("лицо Гиппократа"). Снижается тургор тканей, кожа сухая и собранная в складку дол-

го не расправляется ("рука прачки"). Больных беспокоят жажда, судороги, появляется афония,

снижается диурез. Развивается гиповолемический шок с характерными для него гипотермией,

тахикардией, гипотонией, тахипноэ и анурией. К моменту поступления в стационар, вследствие

обезвоживания и пареза кишечника, понос и рвота могут прекратиться, возникнув вновь с нача-

лом регидратации. Особенностью холеры является то, что нарастание клинических проявлений

заболевания может прекратиться на любом из его этапов. При стертой форме холеры может

быть лишь однократно жидкий стул при хорошем самочувствии больных и отсутствии обезво-

живания. При легком течении болезни (дегидратация I ст.) частота дефекации может не превы-

шать 3-5 раз в сутки, общее самочувствие остается удовлетворительным и длительность болезни

ограничивается 1-2 днями. Холера со II степенью обезвоживания обычно протекает до 3-5 дней.

При тяжелых формах инфекции (III и IV ст. дегидратации) симптомы гиповолемического шока

могут возникнуть уже через 12-13 часов от начала заболевания. Симптоматика и основные лабо-

раторные показатели различных степеней дегидратации более подробно представлена в таблице

1.

Осложнения. Осложнения при холере могут быть обусловлены гиповолемическим шо-

ком с развитием острой почечной недостаточности и присоединением вторичной инфекции

(пневмонии, абсцессы, флегмоны). Длительные в/венные инфузии могут вызвать пирогенные

реакции, флебиты и тромбофлебиты. В более редких случаях возможны острое нарушение

мозгового кровообращения, инфаркт миокарда, отек легких, тромбоз мезентериальных сосудов.

Диагностика и дифференциальный диагноз. Диагноз основывается на клинико-эпиде-

миологических данных и результатах лабораторных исследований. Особенно труден при легких

и стертых формах болезни, диагностируемых вне эпидемических очагов. Во время эпидемиче-

ской вспышки диагноз холеры при наличии характерных проявлений болезни трудностей не

представляет и может быть поставлен на основании лишь клинических симптомов. В условиях

эпидемиологического неблагополучия требуется организация активного выявления и обязатель-

ной провизорной госпитализации всех лиц, у которых удается установить расстройства стула.

6

При этом особое внимание уделяется наиболее восприимчивым контингентам.

Дифференциальный диагноз

на основании клинико-эпидемиологических данных

практически возможен только при тяжелых формах холеры. Проводится с кишечными инфекци-

ями, протекающими с синдромом гастроэнтерита, пероральными отравлениями органическими

и неорганическими ядами (отравление грибами, ядохимикатами и др.), выраженными обостре-

ниями хронических заболеваний желудка, поджелудочной железы. При легких и, тем более,

стертых формах холеры решающее значение могут иметь только результаты бактериологиче-

ских исследований. Особые трудности представляет дифференциальный диагноз холеры, проте-

кающей в сочетании с другими кишечными инфекциями (бактериальная дизентерия, амебиаз,

сальмонеллез и др.).

Отличия кишечных инфекций, протекающих с синдромом острого гастроэнтерита, - дан-

ные пищевого анамнеза, проявления генерализованного инфекционного процесса (лихорадка,

интоксикация), возможные признаки ИТШ, а не гиповолемического шока, иная последователь-

ность диарейного синдрома (рвота предшествует поносу), иная характеристика стула, меньшая

выраженность синдрома обезвоживания.

Наблюдения, проведенные во время вспышек холеры в 70-е годы прошлого века в

отдельных регионах России, свидетельствуют о том, что после ликвидации эпидемического оча-

га заболевания в течение последующих 3-4 лет на данной территории с большей частотой реги-

стрируется выделение неагглютинирующихся вибрионов из объектов внешней среды (чаще

воды открытых водоемов), и резко возрастает заболеваемость населения НАГ-инфекцией. Дан-

ное обстоятельство требовало проведения дифференциальной диагностики между холерой и

НАГ-инфекцией (табл. 2).

Основной метод лабораторной диагностики холеры – бактериологическое исследо-

вание с целью выделения возбудителя. Для исследования берут испражнения и рвотные массы.

Важное значение, особенно для выявления стертых форм и вибриононосительства, имеет иссле-

дование желчи. Непосредственно при заборе материал засевают на 1% пептонную воду со слабо

щелочным рН, что способствует сохранению вибрионов и увеличивает возможность выделения

чистой культуры. При первичном обследовании, наряду с посевом на пептонную воду, в лабора-

торию направляют и нативный материал (10-20 мл) в целях бактериоскопической экспресс-диа-

гностики; при повторных обследованиях направляют только материал, засеянный на 1% пептон-

ную воду. Непременными условиями, определяющими успех исследования, являются: исключе-

ние примешивания к забираемому материалу дезинфицирующих средств, взятие проб до назна-

чения антибиотиков, при отсутствии поноса забор проб после приема слабительного (30 г серно-

7

кислой магнезии), максимально быстрая транспортировка материала в лабораторию (не более 2-

3 часов с момента забора), необходимая кратность исследований.

Лабораторные исследования включают экспресс-диагностику с проведением бактерио-

скопии нативного материала (выявление подвижных вибрионов и учет реакции иммобилизации

– уменьшение подвижности при добавлении специфической холерной О-сыворотки) и бактери-

ологический анализ – выращивание чистой культуры возбудителя и ее идентификацию. Наи-

большие трудности представляет дифференциация с НАГ-вибрионами. При выделении от боль-

ного или вибриононосителя культуры холерного вибриона, не агглютинирующегося холерными

сыворотками (О1 и О139) выдают ответ о выделении холерного вибриона "не О1" и "не О139"

серогрупп (НАГ-вибрионов). Кроме того, в специальных лабораториях для изучения различных

свойств холерных вибрионов используются методы молекулярного зондирования, ПЦР и др.

Многочисленные серологические исследования (РА, РНГА с антигенными и антительны-

ми диагностикумами, вибриоцидный тест, ИФА, РКА и др.) имеют сугубо вспомогательное зна-

чение, в основном для целей ретроспективной диагностики.

Лечение. При регистрации на данной территории первых случаев холеры все больные с

острыми кишечными заболеваниями в обязательном порядке госпитализируются в провизорные

отделения (стационары), а больные с дегидратацией III-IV степени – в холерные отделения (ста-

ционары).

Основными принципами терапии больных холерой являются:

- восстановление объема циркулирующей крови;

- восстановление электролитного состава тканей;

- воздействие на возбудителя.

Специальной диеты для больных холерой не требуется.

В связи с ведущим значением в патогенезе холеры обезвоживания, которое определяет

тяжесть клинического течения и прогноз, лечебные мероприятия должны быть направлены в

первую очередь на восстановление вводно-электролитного баланса. С этой целью используются

различные изотонические полиионные растворы. Патогенетическая, регидратационная терапия

проводится в 2 этапа.

I этап – первичная регидратация.

Задача – ликвидация гиповолемии, т.е. восстановление имеющихся до поступления боль-

ного в стационар потерь воды и электролитов и выведение из состояния шока.

Время проведения для взрослых – 1-2 часа. Больным, при отсутствии рвоты, с дегидрата-

цией I и в части случаев II степени замещение потерь проводится путем перорального введения

8

растворов типа "Оралит", "Регидрон", "Глюкосолан", "Цитраглюкосолан". Взрослому больному

приготовленный раствор назначается из расчета 1-1,5 л/час (по 200 мл каждые 8-12 минут).

При рвоте проведение регидратации возможно путем вливания глюкозо-электролитного

раствора через назогастральный зонд. Лицам пожилого возраста и больным с сопутствующим

сахарным диабетом первичная регидратация проводится в/венно уже при II степени дегидрата-

ции.

Успех лечения тяжелых форм зависит от сроков его начала. Этим определятся первосте-

пенное значение возможно более ранней госпитализации. Регидратационную терапию у боль-

ных с III-IV степенями обезвоживания необходимо начинать уже на догоспитальном этапе. При

поступлении в стационар больных, минуя приемное, сразу же направляют в реанимационное

отделение или палату. В течение первых 5 минут у больного необходимо определить частоту

пульса и дыхания, АД, массу тела, взять кровь для определения относительной плотности плаз-

мы крови, гематокрита, содержания Na

+

и К

+

, степени ацидоза и начать струйное введение соле-

вого раствора. В качестве инфузионных жидкостей используются солевые полиионные раство-

ры типа "Трисоль", "Ацесоль", "Квартасоль", "Хлосоль", "Лактосоль", "раствор ВОЗ", содержа-

щие в своем составе соли натрия, калия, источники щелочных ионов. В состав раствора "Лакто-

соль" дополнительно входят ионы кальция и магния. Раствор "Дисоль", не содержащий ионов

калия, применяется только при гиперкалиемии. Наиболее широко используемым в лечении хо-

леры по опыту последних 2-3-х десятилетий является раствор "Трисоль", в состав которого на 1

л апирогенной бидистиллированной воды приходится 5,0 г натрия хлорида, 4,0 г натрия гидро-

карбината и 1,0 г калия хлорида. Более эффективным в настоящее время считается раствор

"Квартасоль", содержащий в 1 л воды 4,75 г натрия хлорида, 1,5 калия хлорида, 2,6 натрия аце-

тата и 1,0 г натрия гидрокарбоната.

Предварительно подогретый до 37,5-38,0

0

С полиионный раствор вводится в/венно, струй-

но со скоростью, определяемой рассчитанным объемом жидкости и временем регидратации

(обычно 70-120 мл/мин). Чтобы обеспечить необходимую скорость инфузии иногда приходится

пунктировать или катетеризировать две и более вены рук и ног. После инфузии 2,0-2,5 л раство-

ра скорость дальнейшего введения постепенно снижают. Обычно через 20-25 минут после нача-

ла инфузии у больных определяется пульс и АД, а через 30-40 минут значительно уменьшаются

одышка, цианоз, появляется голос. После введения 6-8 литров раствора, что соответствует при-

мерно 9-10% массы тела, состояние больных существенно улучшается, признаки гиповолемиче-

ского шока ликвидируются. Постоянный контроль за гемодинамикой, вводно-электролитным

балансом, по возможности, кислотно-основным состоянием важен для обеспечения адекватной

9

регидратации, позволяет установить оптимальные условия инфузии, осуществить необходимую

коррекцию в процессе лечения, предупредить возможность развития гипергидратации.

Струйное вливание жидкости сменяется капельным после нормализации пульса, восста-

новления АД, температуры тела, появления мочеотделения. Успех лечения после завершения I

этапа во многом зависит от правильно проводимой регидратационной терапии на II этапе.

II этап – коррегирующая регидратация.

Задача – восстановление продолжающихся потерь воды и солей в процессе проводимой

терапии.

Время проведения – в тяжелых случаях осуществляется в течение 3-5 дней.

Объем инфузионной жидкости определяется скоростью потерь, то есть находится в пря-

мой зависимости от объема испражнений и рвотных масс, которые измеряются по 3-4-х часо-

вым интервалам и фиксируются в реанимационной карте. Корригирующую терапию проводят

путем в/венной капельной инфузии полиионных растворов, применяемых на I этапе, или, если

позволяет состояние больного, переходят на пероральное введение указанных выше глюкозо-

электролитных жидкостей. Для расчета объема необходимого количества жидкости можно

пользоваться также некоторыми лабораторными показателями, определяемых с помощью экс-

пресс-методов.

Формула Филлипса: Vмл = 4000 • Р • (D – 1,024), где Р – масса тела больного в кг, D – от-

носительная плотность плазмы больного, 4000 – коэффициент при плотности плазмы до 1,040

(при D выше 1,040 этот коэффициент равен 8000).

Формула Коена: Vмл = 4 • Р • (Htб – Htн), где Р – масса тела больного в кг, Htб - гемато-

крит больного, Htн – гематокрит в норме, 4 – коэффициент при разнице гематокритов до 15 (при

разнице больше 15 этот коэффициент равен 5).

Если в процессе проводимого лечения солевым раствором дефицит К

+

ликвидировать не

удается, то в систему дополнительно добавляют 1% раствор КСl, количество которого рассчи-

тывают про формуле:

Vмл = 1,44 • Р • (5 - х), где Р – масса больного в кг, 5 - нормальная концентрация калия в

сыворотке крови в ммоль/л, х - количество калия в сыворотке больного в ммоль/л.

Если в процессе лечения развивается гиперкалиемия, то в этом случае следует перехо-

дить на в/венное введение раствора "Дисоль", не содержащего ионов калия, и продолжать инфу-

зию этим раствором до нормализации уровня калия в сыворотке крови больного.

При появлении пирогенных реакций (озноб, повышение температуры тела) введение

раствора не прекращают, а дополнительно в инфузионную систему добавляют один из антиги-

10

стаминных препаратов: димедрол, пипольфен, супрастин и др. При более тяжелых реакциях на-

значают преднизолон в/венно.

Во время проведения патогенетической терапии назначение сердечно-сосудистых

средств не показано. Как средство выведения из гиповолемического шока категорически проти-

вопоказано введение прессорных аминов, так как они усугубляют нарушения микроциркуляции

и способствуют развитию острой почечной недостаточности. Также противопоказано назначе-

ние в качестве инфузионной терапии различных коллоидных растворов, аминокислотных сме-

сей, физиологического и 5% раствора глюкозы. Одной из ошибок при лечении холеры является

раннее, необоснованное прекращение в/венных вливаний солевых растворов, что приводит к

необратимым изменениям в жизненно важных органах, в первую очередь в почках. Поэтому в/

венная водно-солевая терапия прекращается при следующих условиях: значительном уменьше-

нии объема стула; появлении испражнений калового характера; отсутствии рвоты; преоблада-

нии количества мочи над количеством испражнений в течение последних 6-12 часов.

Общий объем вводимого раствора за 3-5 дней лечения взрослого больного может состав-

лять 20-80 литров.

Антибиотики не играют решающей роли в лечении больных холерой, но они уменьшают

длительность диареи, объем вводно-солевых потерь и сокращают длительность вибрионовыде-

ления. Перорально назначаются доксициклин по 0,2-0,3 в сутки в течение 3 дней, а при его от-

сутствии – тетрациклин по 0,3 каждые 6 часов в течение 3-5 дней. В качестве альтернативных

препаратов можно использовать ко-тримоксазол, фуразолидон, фторхинолоны (ципрофлокса-

цин, офлоксацин) в среднетерапевтической дозировке в течение 3-5 дней. Вибриононосителям

проводят пятидневный курс антибиотикотерапии.

Правила выписки. Выписка больных холерой (вибриононосителей) из стационара

производится после клинического выздоровления, завершения курса антибиотикотерапии и трех

отрицательных результатов бактериологических исследований испражнений, назначаемых через

24-36 ч после отмены антибиотиков, ежедневно в течение 3-х дней. Первый анализ забирается

после дачи солевого слабительного (25-30 г сернокислой магнезии). У лиц из числа декретиро-

ванных контингентов испражнения на наличие вибрионов исследуют пятикратно в течение 5

дней и желчь - однократно.

Диспансеризация.

За лицами, перенесшими холеру или вибриононосительство, после

выписки из стационаров устанавливается диспансерное наблюдение сроком на 3 месяца инфек-

ционистом КИЗ поликлиники; а при отсутствии КИЗ - участковым врачом. В первый месяц про-

водится бактериологическое исследование испражнений 1 раз в 10 дней. В дальнейшем испраж-

11

нения исследуют один раз в месяц. Первый забор испражнений производится после дачи слаби-

тельного (сернокислой магнезии). В случае выявления вибриононосительства у реконвалесцен-

тов они госпитализируются для лечения в холерный госпиталь, после чего диспансерное наблю-

дение за ними возобновляется. Лица, перенесшие холеру или вибриононосительство, снимаются

с учета при отсутствии выделения холерных вибрионов на протяжении срока диспансерного на-

блюдения. Снятие с учета осуществляется комиссионно главным врачом поликлиники, инфек-

ционистом и эпидемиологом.

Профилактика и мероприятия в очаге. Комплекс профилактических мероприятия, ре-

гламентируемых специальными документами, направлен в первую очередь на предупреждение

заноса этой инфекции в нашу страну, осуществление эпидемиологического надзора и улучше-

ние социально-экономических и санитарно-гигиенических условий жизни населения. Обеспече-

ние населения доброкачественной хозяйственно-питьевой водой, удаление и обеззараживание

нечистот, повышение санитарной грамотности населения играют ведущую роль в профилактики

холеры. За всеми гражданами, прибывшими из районов, неблагополучных по холере, устанавли-

вается медицинское наблюдение в течение 5 дней с однократным бактериологическим обследо-

ванием испражнений на холеру при наличии у них диарейного синдрома. Специфическая про-

филактика холеры (холерная вакцина, холероген-анатоксин) имеет вспомогательное значение;

ее проводят по эпидемиологическим показаниям, начиная с 7-летнего возраста.

Основные противоэпидемические мероприятия по локализации и ликвидации очага холе-

ры включают: ограничительные меры и, в исключительных случаях, карантин; выявление и изо-

ляция лиц, соприкасавшихся с больными и носителями, а также находившихся с ними в услови-

ях воздействия общих факторов и путей передачи инфекции; лечение больных холерой и вибри-

ононосителей; профилактическое лечение контактных лиц; текущая и заключительная дез-

инфекция.

12

Таблица 1 - Характеристика степеней обезвоживания при холере

Симптомы

Степени дегидратации и удельный вес (в %) больных с данной формой в очаге за-

болевания холерой

I (50-60%)

II (15-25%)

III (7-8%)

IV (8-15%)

Величина потери жидкости

в % от массы тела



3%

4-6%

7-9%



10%

Жидкий стул

до 10 раз

11-20 раз

многократно (



20)

без счета или может пре-

кратиться

Рвота

повторная (до 5 раз)

многократная (до 10 раз)

многократная (



10 раз)

неукротимая

или

может

прекратиться

Жажда и сухость слизи-

стых

умеренно выражены или

отсутствуют

выражены

значительно выражены

резко выражены

Эластичность кожи и тур-

гор

не нарушены

умеренно снижены

резко снижены

"рука прачки", "лицо Гип-

пократа"

Цианоз

отсутствует

бледность

акроцианоз

диффузный акроцианоз

Изменение голоса

не изменен

ослаблен

осиплость

афония

Судороги

нет

кратковременные

продолжительные

генерализованные

Диурез

не нарушен

снижен

значительно снижен

анурия

Температура тела

не снижена

не снижена

похолодание конечностей

общая гипотермия

Пульс

не изменен

до 100 в 1 мин.

120-130 в 1 мин.

часто не определяется

Систолическое АД

не изменено

до 100 мм рт. ст.

до 80 мм рт. ст.

менее 80 мм рт. ст.

Относительная

плотность

плазмы

1, 024

1,026-1,029

1,030-1,037

1,38-1,050 и выше

Гематокрит

40-45%

46-50%

51-60%

более 61%

Содержание калия и натрия

в сыворотке крови

не нарушено

гипокалиемия

гипокалиемия и гипонатри-

емия

гипонатриемия

13

Таблица 2 - Дифференциальный диагноз холеры и НАГ-инфекции

Признаки

Холера

НАГ-инфекция

1. Этиология

холерные вибрионы О1 серогруппы (биовары Эль-

Тор и классический; серовары Инаба, Огава и Гико-

шима) и О139 сергруппы

холерные вибрионы, неагглютинирующиеся холерными

О1 и О139 сыворотками. При наличии сывороток опре-

деляют принадлежность к другим серогруппам

2. Рост на питательных

средах

при совместном росте НАГ-вибрионы подавляют рост холерных вибрионов

3. Факторы передачи ин-

фекции

вода в подавляющем большинстве случаев

кроме воды, возможны и другие факторы, например, пи-

щевой

4. Сезонность

исключительно летний, жаркий период года

кроме лета, заболевания могут регистрироваться и в

другое время года

5. Характер заболеваемо-

сти

эпидемический

преимущественно спорадический

6. Вибриононосительство

выявляется среди контактных

среди контактных регистрируется достаточно редко

7. Инкубационный период

в среднем 2-3 дня, максимум - до 5 дней

обычно 1-2 дня, реже - более продолжительный

8. Начало заболевания

с поноса

в половине случаев со рвоты

9. Тяжесть заболевания

дегидратация III и IV степеней регистрируется в 18-

20% случаев

тяжелая форма регистрируется в 3-5% случаев

10. Клинические синдро-

мы

обезвоживание, отсутствие специфической интокси-

кации, синдрома гастроэнтерита

обезвоживание выражено меньше, имеет место интокси-

кация, синдром гастроэнтерита или гастроэнтероколита

11. Характер стула

частый, обильный, водянистый, обычно без патологи-

ческих примесей, может быть типа "рисового отвара"

более редкий, чаще сохраняет каловый характер, может

быть примесь слизи и крови

12. Рвота

без тошноты, фонтанирующая, "без счета"

с предшествующей тошнотой, съеденной пищей, обыч-

но до 3-5 раз

13. Лихорадка

практически отсутствует

наблюдается примерно в 50% случаев

14. Боли в животе

редкий признак

регистрируется в 85% случаев

14