САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ

ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

«МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ №2»

Абрамова Л.В.

УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

ДЛЯ СТУДЕНТОВ

Практическое занятие

Тема

: «

Заболевания эндокринной системы

»

ПМ02. «Лечебная деятельность»

МДК 02.04 «Лечение пациентов детского возраста»

31.02.01. «Лечебное дело»

Санкт-Петербург

2019 год

Пояснительная записка

Учебно

-

методическое

пособие

составлено

в

соответствии

с

требованиями

ФГОС

СПО

по

специальности«

Лечебное

дело»

по

профессиональному

модулю

02,

МДК

02.04.

По

теме

Эндокринные

заболевания».На

данном

занятии

у

студентов

формируется

современное

представление о причинах, диагностики, проявлениях, принципах лечения и

профилактики заболеваний сахарный диабет 1 типа у детей, врожденный

гипотиреоз.

Пособие

предназначено

для

самостоятельной

аудиторной

работы

студентов

и

содержит:

контрольные

вопросы

(кластеры),

тесты,

задачи,

задания (составление таблиц), критерии оценки работы.

Данное

учебно-методическое

пособие

поможет

студентамизучить

тему

занятия,

закрепить

пройденный

материал,

подготовиться

к

экзамену,повысить свою оценку.

Тема: «Заболевания эндокринной системы»

Место проведения занятий:

Кабинет доклинической практики по педиатрии

Продолжительность занятия – 270 мин.

Актуальность темы:

Данная тема вносит вклад в формирование следующих компетенций:

ПК

2.1

Определять

программу

лечения

пациентов

различных

возрастных

групп

ПК 2.2 Определять тактику ведения пациента

ПК 2.3 Выполнение лечебных вмешательств

ПК 2.8 Оформлять медицинскую документацию

ОК 1 Понимать сущность и социальную значимость своей будущей

профессии, проявлять к ней устойчивый интерес

ОК 2 Организовывать собственную деятельность, выбирать типовые

методы

и

способы

выполнения

профессиональных

задач,

оценивать

их

эффективность и качество

ОК 3 Принимать решения в стандартных и нестандартных ситуациях,

нести за них ответственность

ОК 6 Работать

в коллективе и в команде, эффективно общаться

с

коллегами, руководством, пациентами

ОК

12

Организовывать

рабочее

место

с

соблюдением

требований

охраны

труда,

производственной

санитарии,

инфекционной

и

противопожарной безопасности

Цель

занятия:

Сформировать

знания

об

этиологии,

патогенезе,

диагностике, клинических проявлениях, принципах лечения и профилактики

сахарного диабета у детей различного возраста

Мотивация: Сахарный диабет у детей – нарушение углеводного и

других видов обмена, в основе которого лежит инсулиновая недостаточность

или/и инсулинорезистентность, приводящая к хронической гипергликемии.

По

данным

ВОЗ,

сахарным

диабетом

страдает

каждый

500-й

ребенок

и

каждый

200-й

подросток.

При

этом

в

ближайшие

годы

прогнозируется

увеличение заболеваемости сахарным диабетом среди детей и подростков на

70%.

Учитывая

широкое

распространение,

тенденцию

к

«омоложению»

патологии,

прогредиентное

течение

и

тяжесть

осложнений,

проблема

сахарного диабета у детей требует междисциплинарного подхода с участием

специалистов в области педиатрии, детской эндокринологии, кардиологии,

неврологии, офтальмологии и др.

Сахарный

диабет

1-го

типа

у

детей

обычно

имеет

аутоиммунный

характер;

для

него

характерна

наличие

аутоантител,

п ол н а я

инсулинозависимость, склонностью к кетоацидозу и др.

Кроме

доминирующего

сахарного

диабета

1-го

типа,

у

детей

встречаются и более редкие формы заболевания: сахарный диабет 2-го типа;

сахарный диабет, ассоциированный с генетическими синдромами; сахарный

диабет MODY-типа.

Ведущим фактором, обусловливающим развитие сахарного диабета 1-

го

типа

у

детей,

является

наследственная

предрасположенность,

о

чем

свидетельствует высокая частота семейных случаев заболевания и наличие

патологии у близких родственников (родителей, родных сестер и братьев,

бабушек и дедушек).

Однако

для

инициации

аутоиммунного

процесса

необходимо

воздействие провоцирующего фактора внешней среды. Наиболее вероятными

триггерами являются вирусные агенты (вирусы Коксаки B, ECHO, Эпштейна-

Барр,

паротита,

краснухи,

герпеса,

кори,

ротавирусы,

энтеровирусы,

цитомегаловирус и др.).

Кроме

этого,

развитию

сахарного

диабета

у

детей

с

генетической

предрасположенностью

могут

способствовать

токсические

воздействия,

алиментарные

факторы

(искусственное

или

смешанное

вскармливание,

питание

коровьим

молоком,

однообразная

углеводистая

пища

и

пр.),

стрессовые ситуации, хирургические вмешательства.

Группу риска, угрожаемую по развитию сахарного диабета, составляют

дети, с массой при рождении свыше 4,5 кг, имеющие ожирение, ведущие

малоактивный образ жизни, страдающие диатезами, часто болеющие.

Вторичные

(симптоматические)

формы

сахарного

диабета

у

детей

могут

развиваться

при

эндокринопатиях

(синдроме

Иценко-Кушинга,

диффузном токсическом зобе, акромегалии, феохромоцитоме), заболеваниях

поджелудочной железе (панкреатите и др.). Сахарному диабету 1-го типа у

детей

нередко

сопутствуют

другие

иммунопатологические

процессы:

системная красная волчанка, склеродермия, ревматоидный артрит, узелковый

периартериит и т. д.

Сахарный диабет у детей может быть ассоциирован с различными

генетическими

синдромами:

синдромом

Дауна,

Клайнфельтера,

Прадера–

Вилли,

Шерешевского-Тернера,

Лоуренса–Муна–Барде–Бидля,

Вольфрама,

хореей Гентингтона, атаксией Фридрейха, порфирией и пр.

Гипотиреоз – клинический синдром, обусловленный недостаточностью

тиреоидных

гормонов,

характеризующийся

замедлением

в с ех

метаболических процессов.

Врожденный

гипотиреоз

наиболее

частая

врожденная

эндокринная

патология,

частота

встречаемости

у

новорожденных

составляет

1:2000-

1:4000.

в

основе

которого

лежит

полная

или

частичная

недостаточность

тиреоидных

гормонов,

приводящая

к

задержке

развития

всех

органов

и

систем.

При

дефиците

тиреоидных

гормонов,

которые

абсолютно

необходимы

для

нормального

функционирования

практически

каждой

клетки, развиваются тяжелые изменения всех без исключения органов и

систем, в том числе со стороны нервной системы.

Конкретные задачи

Номер и название

компетенции

Студент должен

знать

Студент должен

уметь

Студент должен

владеть

ПК 2.1

Определять

программу лечения

пациентов

различных

возрастных групп

- Этиологию и

патогенез

заболеваний

эндокринной

системы (сахарный

диабет, комы)

- Диагностические

критерии и

клинику

заболеваний

эндокринной

системы

- Основные

принципы лечения,

ухода и питания

при заболеваниях

эндокринной

системы

- Обосновать диагноз,

провести объективное

обследование

пациента

- Составлять план

лечебных мероприятий

при заболеваниях

эндокринной системы

- Методами

объективного

обследования

- Методами

определения

программы лечения

и ухода за детьми с

заболеваниями

эндокринной

системы

ПК 2.2

Определять тактику

ведения пациента

- Принципы

лечения

заболеваний

эндокринной

системы

- Принципы

неотложной

помощи при комах

при сахарном

диабете

- Показания для

госпитализации и

правила

транспортировки

- Проводить

дифдиагностику ком

при сахарном диабете

- Грамотно определять

тактику ведения

пациентов с данной

патологией

- Методикой

дифдиагностики

данных заболеваний

- Тактикой ведения

детей с

заболеваниями

органов

кроветворения

ПК 2.3

Выполнение

лечебных

вмешательств

- Особенности

применения

лекарственных

средств детям с

данной патологией

- Принципы

инфекционной

безопасности

- Выполнять

манипуляции по уходу

и лечению детей с

данной патологией

строго по алгоритму с

соблюдением

инфекционной

безопасности

- Методикой

выполнения

манипуляций по

уходу и лечению

детей с данной

патологии

ПК 2.8

Вести

утвержденную

медицинскую

документацию

- Виды и правила

заполнения

медицинской

документации:

направления на

обследования,

температурный

лист и тд

- Заполнять

направления на

различные виды

обследования: анализ

крови, мочи;

температурные листы

- Приемами

заполнения

медицинской

документации

ОК 1.

Понимать сущность

и социальную

значимость своей

будущей профессии,

проявлять к ней

устойчивый

интерес.

- Сущность и

особенность

будущей

профессиональной

деятельности

- Демонстрировать

интерес к будущей

профессиональной

деятельности

-Информацией о

профессиональной

деятельности

среднего

медперсонала

ОК 2.

Организовывать

собственную

деятельность ,

выбирая типовые

методы и способы

выполнения

профессиональных

задач, оценивать их

выполнение и

качество.

- Методы решения

профессиональных

задач

- Применять

различные методы

решения

профессиональных

задач

- Методами

организации

собственной

деятельности

- Способами

решения

профессиональных

задач

- Методами оценки

качества

выполнения

профессиональных

задач

ОК 3.

Принимать решения

в стандартных и

нестандартных

ситуациях, нести за

них ответственность

- Методы решения

профессиональных

задач при

стандартных и

нестандартных

ситуациях

- Принимать решение

при стандартных и

нестандартных

ситуациях

- Методами решения

в стандартных и

нестандартных

ситуациях

ОК 6.

Работать в

коллективе и в

команде,

эффективно

общаться с

коллегами,

руководством,

пациентами

- Принципы этики

и медицинской

деонтологии

- Налаживать контакты

со студентами в

«малых группах»

- Прислушиваться к

мнению коллег

- Отстаивать

правильную точку

зрения

- Методами и

приемами общения

в команде

ОК 12.

Организовывать

рабочее место с

соблюдением

требований охраны

труда,

- Принципы охраны

труда,

противопожарной и

инфекционной

безопасности

- Организовать рабочее

место при выполнении

манипуляций в

соответствие с

правилами

инфекционной,

- Методами

организации

рабочего места в

соответствие с

правилами

инфекционной,

производственной

санитарии,

инфекционной и

противопожарной

безопасности

противопожарной

безопасности

противопожарной

безопасности

Перечень манипуляций

1.

Полное пеленание

2.

Свободное пеленание

3.

Проведение антропометрии

4.

Кормление из рожка

5.

Кормление через зонд

6.

Введение лекарственных средств в/м, п/к

7.

Промывание желудка

8.

Постановка очистительной клизмы

9.

Постановка и уход за периферическим катетером

Задания для студентов.

В пособии для аудиторной работы студентов на уроке может быть

использована карта самостоятельной работы:

Этапы

самостоятельной

работы

Способы выполнения

Вид контроля

Тестовые задания

Индивидуальная

работа

студента

Проверка

преподавателем

Отработка практических

манипуляций

Самостоятельная работа и

работа парами

Контроль

преподавателем

Взаимоконтроль

Решение задач

Работа группами

Проверка

преподавателем

Составление таблиц

Индивидуальная

работа

студента

Проверка

преподавателем

Задание №1

Решение тестовых заданий

Уважаемые

студенты,

внимательно

прочитайте

задания

и

выберите

правильный ответ

Вариант №1

1.

Клинические симптомы сахарного диабета у детей

а) полифагия, полидипсия, полиурия

б) лихорадка, кашель с мокротой

в) боль в пояснице, отеки

г) тахикардия, тремор, зкзофтальм

2.

При

сахарном

диабете

у

детей

в

общем

анализе

мочи

наблюдаются

а) высокая относительная плотность, гематурия

б) высокая относительная плотность, глюкозурия

в) низкая относительная плотность, бактериурия

г) низкая относительная плотность, лейкоцитурия

3.

«Накрахмаленные»

пеленки

у

детей

грудного

возраста

определяются из-за отложения на них кристаллов

а) белка

б) сахара

в) оксалатов

г) фосфатов

4.

Для выявления скрытого сахарного диабета у детей проводится

а) общий анализ мочи

б) общий анализ крови

в) анализ мочи по Нечипоренко

г) тест толерантности к глюкозе

5.

Гликемия натощак у детей в норме составляет (ммоль/л)

а) 3,3-5,5

б) 5,5-7,7

в) 7,7-9,9

г) 9,9-11,11

6.

«Глюкотест» используется для определения

а) ацетона в моче

б) ацетона в крови

в) сахара в моче

г) сахара в крови

7.

При

лечении

сахарного

диабета

у

детей

используют

инсулин

короткого действия

а) актрапид

б) инсулонг

в) ультраленте

г) ультралонг

8.

При

лечении

сахарного

диабета

у

детей

используют

инсулин

средней продолжительности действия

а) актрапид

б) протофан

в) ультраленте

г) ультралонг

9.

При

лечении

сахарного

диабета

у

детей

используют

инсулин

длительного действия

а) актрапид

б) инсулрап

в) хоморап

г) ультралонг

10.

При проведении инсулинотерапии короткого действия ребенок

должен поесть через

а) 15-20 минут до инъекции

б) 30-40 минут до инъекции

в) 15-20 минут после инъекции

г) 30-40 минут после инъекции

11.

Инсулин необходимо хранить при температуре (град.С)

а) от +4 до +6

б) от -6 до -4

в) от +10 до +12

г) от –10 до 12

12.

Запах ацетона в выдыхаемом воздухе ребенка появляется при

коме

а) гипергликемической

б) гипогликемической

в) печеночной

г) уремической

Вариант №2

1.

Больные

дети

с

инсулинозависимым

сахарным

диабетом

при

манифестации заболевания предъявляют жалобы на:

а. боли в суставах

б. прибавку в весе

в. жажду

г. повышение аппетита

2.

Больные

дети

с

инсулинозависимым

сахарным

диабетом

при

манифестации заболевания предъявляют жалобы на:

а. похудание

б. прибавку в весе

в. потливость

г. боли в суставах

3.

Диагностика

первичного

гипотиреоза

у

детей

основана

на

определении и:

а. ТТГ (тиреотропного гормона), Т4

б. основного обмена

в. антител к глиадину

г. уровня комплимента

4. Провоцирующим фактором для развития сахарного диабета I типа у

детей является:

а. дифтерия

б. скарлатина

в. коклюш

г. вирусные инфекции

5. Уровень тиреотропного гормона в крови при первичном гипотиреозе

у детей:

а. повышен

б. понижен

в. без изменений

г. сначала повышается, затем снижается

6. Психомоторное развитие при гипотиреозе у детей:

а. незначительно замедляется

б. ускоряется

в.замедляется

г. соответствует биологическому возрасту ребенка

7.Появление у ребенка неукротимой рвоты и запаха ацетона изо рта

может свидетельствовать об:

а. кишечной непроходимости

б. остром апендиците

в. геморагическомваскулите

г. ацетонемическом кризе

8. При сахарном диабете из рациона питания исключают:

а. макаронные изделия

б. капусту

в. кабачки

г. обезжиренный творог

9. Больным сахарным диабе5том назначается диета по Певзнеру:

а. №9

б. №10

в. №7

г. №5

10. Сахарный диабет I типа следует лечить:

а. акарбозой

б. сульфаниламидными препаратами

в. инсулином на фоне диетотерапии

г. ограничением углеводов

11. После введения инсулина необходимо чтобы ребенок в течение 30

минут:

а. поел

б. помочился

в. опорожнил кишечник

г. лег спать

12.

После инъекции инсулина у ребенка появилось чувство голода,

потливость, тремор. Это —

а) гипергликемическая кома

б) гипогликемическая кома

в) первый период лихорадки

г) третий период лихорадки

1.

5 "отлично" — 91-100% правильных ответов из 12 тестов (0 – 1

ошибки)

2.

4 "хорошо" — 81-90% правильных ответов из 12 тестов (2 ошибки)

3.

3 "удовлетворительно" — 71-80% правильных ответов из 12 тестов (3

ошибки)

4.

2 "неудовлетворительно" — 70% и менее правильных ответов из 12

тестов (4 ошибки и более)

Задание №2 Решение ситуационных задач

Уважаемые студенты! Разбейтесь на 2 группы, внимательно прочитайте

ситуационную задачу и дайте ответы на поставленные вопросы.

Задача №1

Света К., 1 год 8 месяцев. Девочка от 2-й беременности, 2 срочных

родов. При рождении масса тела 3800 г, рост 52 см. У матери выявлено

эутиреоидное увеличение щитовидной железы III степени (по Николаеву), во

время беременности лечение тиреоидными гормонами не получала. Первая

беременность окончилась рождением здорового ребенка.

В период новорожденности у девочки отмечалась длительная желтуха,

медленная эпителизация пупочной ранки, сосала вяло. Из родильного дома

выписана на 12 сутки.

На первом году жизни была склонность к запорам, плохая прибавка в

весе,

снижение

двигательной

активности,

вялое

сосание.

Голову

начала

держать с 6 месяцев, сидит с 10 месяцев, не ходит. При поступлении в

стационар

состояние

средней

тяжести.

Кожные

покровы

бледные,

сухие,

тургор снижен, мышечная гипотония. Волосы редкие, сухие, ногти ломкие.

Большой родничок открыт. Аускультативно дыхание проводится во все

отделы,

хрипы

не

выслушиваются.

Тоны

сердца

приглушены.

Живот

увеличен в размерах («лягушачий» в положении лежа на спине), отмечается

расхождение прямых мышц живота. Печень и селезенка не увеличены.

Дополнительные данные исследования к задаче по педиатрии

Общий анализ крови: НЬ — 91 г/л, Эр — 3,8х10

12

/л, Ц.п. — 0,85, Лейк

— 9,0х10

9

/л; нейтрофилы: п/я — 3%, с/я — 31%; э — 1%, л — 57%, м — 8%,

СОЭ-7 мм/час.

Общий анализ мочи: цвет желтый, прозрачность — хорошая; удельный

вес

1015,

реакция

—

кислая;

белок

—

нет,

сахар

—

нет,

ацетон

—

отрицателен.

Биохимический анализ крови: глюкоза — 4,2 ммоль/л, остаточный азот

— 12,0 ммоль/л, натрий — 132,0 ммоль/л, калий — 5 ммоль/л, общий белок

— 60,2 г/л, холестерин — 8,4 ммоль/л, билирубин общ. — 7,5 мкмоль/л.

Задание к задаче по педиатрии

1. Ваш предположительный диагноз? Оцените результаты проведенных

исследований.

2. Какое лечение основного заболевания?

3.

У

врачей

каких

специальностей

должен

находиться

ребенок

на

диспансерном наблюдении?

Задача №2

Алеша

М,

5

лет.

Ребенок

от

2-й

беременности,

притекавшей

с

нефропатией, 2 срочных родов, родился с массой 4000 г, рост 52 см.

Из

анамнеза

известно,

что

ребенок

часто

болеет

острыми

респираторными

заболеваниями.

После

перенесенного

стресса

в

течение

последних 1,5 месяцев отмечалась слабость, вялость. Ребенок похудел, начал

много

пить

и

часто

мочиться.

На

фоне

заболевания

гриппом

состояние

ребенка резко ухудшилось, появилась тошнота, переходящая в повторную

рвоту, боли в животе, фруктовый запах изо рта, сонливость.

Мальчик

поступил

в

отделение

интенсивной

терапии

в

тяжелом

состоянии,

без

сознания.

Дыхание

шумное

(типа

Куссмауля).

Кожные

и

ахилловы рефлексы снижены. Кожные покровы сухие, тургор тканей и тонус

глазных

яблок

снижен,

черты

лица

заострены,

выраженная

гиперемия

кожных покровов в области щек и скуловых дуг. Пульс учащен до 140 ударов

в минуту, АД 75/40 мм рт.ст. Язык обложен белым налетом. Запах ацетона в

выдыхаемом

воздухе.

Живот

при

пальпации

напряжен.

Мочеиспускание

обильное.

Дополнительные данные исследования к задаче по педиатрии

Общий анализ крови: НЬ — 135 г/л, Эр — 4,1х10

12

/л, Лейк -8,5х10

9

/л;

нейтрофилы: п/я — 4%, с/я — 50%; э — 1%, л — 35%, м — 10%, СОЭ-10

мм/час.

Общий

анализ

мочи: цвет

желтый,

прозрачность

—

слабо

мутная;

удельный вес 1035, реакция — кислая; белок — нет, сахар — 10%, ацетой- ++

+.

Биохимический анализ крови: глюкоза — 28,0 ммоль/л, натрий -132,0

ммоль/л,

калий

-.5,0

ммоль/л,

общий

белок

—

70,0

г/л,

холестерин

-5,0

ммоль/л.

КОС: рН — 7,1; рО

2

— 92 мм рт.ст.; рСО

2

— 33,9 мм рт.ст..

Задание к задаче по педиатрии

1. Ваш предположительный диагноз? Что привело к развитию данного

состояния?

2. Оцените лабораторные показатели.

3. Как проводится инфузионная терапия у детей с данной патологией?

Какие осложнения могут возникнуть в процессе инфузионной терапии?

Продолжительность инфузионной терапии?

Задание №3

Заполнение таблиц

Уважаемые студенты, заполните таблицы:

Таблица №1 «Дифференциальная диагностика ком при сахарном

диабете»

Особое внимание

следует обращать на

следующие симптомы

Основные признаки прекомы и комы

диабетической-

гипергликемической

гипогликемической

Поведение больного

Запах ацетона

Аппетит

Язык

Кожа

Дыхание

Составьте таблицу: Основные симптомы гипотиреоза

Система организма

Симптомы

Кожа, ее придатки и слизистые

Система органов дыхания

Система органов кровообращения

Система органов пищеварения

Выделительная система

Костно-суставная

Система кроветворения

Нервнопсихическая система

ЛОР-система

Критерии оценки проблемно-ситуационной задачи:

5

«отлично»-

комплексная

оценка

предложенной

ситуации;

знание

теоретического материала с учетом междисциплинарных связей, правильный

выбор

тактики

действий;

последовательное,

уверенное

выполнение

практических манипуляций; оказание необходимой помощи в соответствии с

алгоритмом действий;

4

«хорошо»

-

комплексная

оценка

предложенной

ситуации,

незначительные затруднения при ответе на теоретические вопросы, неполное

раскрытие

междисциплинарных

связей;

правильный

выбор

тактики

действий;

логическое

обоснование

теоретических

вопросов

с

дополнительными

комментариями

педагога;

последовательное,

уверенное

выполнение практических манипуляций; оказание необходимой помощи в

соответствии с алгоритмом действий;

3

«удовлетворительно»

-

затрудненя

с

комплексной

оценкой

предложенной ситуации; неполный ответ, требующий наводящих вопросов

педагога; выбор тактики действий, в соответствии с ситуацией, возможен при

наводящих

вопросах

педагога,

правильное

последовательное,

но

не

уверенное

выполнение

манипуляций;

оказание

необходимой

помощи

в

соответствии с алгоритмом действий;

2

«неудовлетворительно»

-

неверная

оценка

ситуации;

неправильно

выбранная

тактика

действий,

приводящая

к

ухудшению

ситуации,

нарушению безопасности пациента; неправильное выполнение практических

манипуляций,

проводимое

с

нарушением

безопасности

пациента

и

медперсонала; неумение оказать необходимую помощь.

Основная литература:

1.

Ежова Н.В. и др. Педиатрия. Учебник. ИД «Оникс», 2018.

2.

Енгибарьянц

Г.В.

Педиатрия

с

детскими

инфекциями.

ОИЦ

«Академия», 2010.

3.

Тульчинская

З.В.,

Соколова

Н.Г.

Педиатрия

с

детскими

инфекциями. –Ростов-на-Дону: Феникс, 2018.

4.

ШабаловН.П. Детские болезни. – М., 2019 г.

Дополнительная литература:

1.

Руководство

по

амбулаторно-поликлинической

педиатрии.

Под

ред.

2.

А.А. Баранова – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.

3.

Общая врачебная практика, том 1. – С-Пб., 1996.

4.

Справочник семейного врача / под ред. Матвейкова. – Минск,

1998.

5.

Вельтищев

Ю.Е.

и

др.

Неотложные

состояния

у

детей

(справочник). – М.: Медицина, 1994.

6.

Доскин В.А., Косенкова Т.В. Поликлиническая педиатрия. – М.,

2002.