КОНСУЛЬТАЦИЯ ДЛЯ РОДИТЕЛЕЙ НА ТЕМУ: «НАРУШЕНИЯ ПИТАНИЯ У

ДЕТЕЙ С РАС»

Подготовили: учитель-дефектолог МДОУ детский сад компенсирующего вида

№25 «Солнечный зайчик» - Жегалова Алина Дмитриевна;

учитель-дефектолог МДОУ детский сад компенсирующего вида №25 «Солнечный

зайчик» - Коноплина Мария Александровна.

Питание

однообразной

пищей",

"Отказ

от

еды",

"Пищевые

расстройства"

и

"Недоразвитие

навыков

самостоятельности"

не

входят

в

определение

диагноза "Аутизм". И все же, большой процент аутичных детей и их родителей

сталкиваются с этой проблемой каждый день.

Но, как и с любой другой проблемой аутистического спектра, иногда сложно

п о н я т ь

и

р а з о б р а т ь с я ,

в

ч е м

и м е н н о

с у щ е с т в у е т

п р о б л е м а .

Прежде всего, проблема в объективности. Психологическое восприятие того, что

"Не

дай

бог,

ребенок

останется

голодным!"

напрямую

связана

с

нашими

представлениями о себе как о родителях - "Не дай бог, я плохая мама!". И здесь

внутренняя фрустрация вылезает наружу симптомом бегания за ребенком с ложкой,

попытками

обмануть

ребенка

и

вместо

шоколадной

намазки

намазать

ему

в

бутерброд

"более

полезного"

варенья,

или,

покрошив

в

супчик

котлетку

тщательно р а с т е р е т ь ,

ч т о б

н и

в

к о е м

с л у ч а е

н е

з а м е т и л .

Все родители разные, и привычки питания каждой семьи отличаются друг от друга.

Не всегда изысканные блюда привлекают детей также, как и взрослых, и очень

часто

дети

(не

только

аутичные

дети)

предпочитают

простые

блюда,

и

отказываются от изысканных.

И все же, если отмести в сторону внутреннее напряжение и фрустрацию родителей

(бабушек в том числе!), и семейное меню - как определить, есть ли у аутичного

ребенка проблемы с питанием или нет?

Один

из

методов

-

сравнить

поведение

ребенка

во

время

еды

с

поведение

нейротипичных сверстников.



Во

младенчестве

сосательная

реакция

ребенка

должна

постоянно

усовершенствоваться. У "проблематичных едоков" проявляются чаще всего

неритмичные сосательно-глотательно-дыхательные реакции, которые иногда

приводят

к

рвоте

или

удушью.

Со

временем,

"нормативные

едоки"

-

младенцы демонстрируют "симптомы голода" (кричат, цепляются) и съедают

большую

часть

предложенной

им

еды.

У

"проблематичных

едоков"

"симптомы

голода"

проявляются

реже,

случаются

периоды

безутешного

плача,

и

они

могут

насытиться

всего

лишь

после

нескольких

минут

кормления.



У "нормативных едоков" тоже могут возникнуть проблемы во время перехода

на детское питание или перемолотые продукты, но эти проблемы временные

и исчезают со временем. "Проблематичные едоки" испытывают затруднения

при переходе на детское питание и перемолотые продукты, а проблемы с

рвотой, давлением пищей, жеванием и движением языка не улучшаются.



Селективное

и

однообразное

питание

обычно

характеризует

малышей

полутора-двух

лет.

Несмотря

на

это,

разнообразие

продуктов

питания,

которые ребенок употребляет, увеличивается со временем. "Проблематичные

едоки" тоже могут добавить дополнительные продукты в свой рацион, но

обычно - взамен других продуктов. То есть, если ребенок раньше соглашался

есть

только

клубнику,

то

теперь

может

потерять

интерес

к

клубнике

и

полностью перейти на бутерброды с колбасой.



"Нормативные едоки" могут съесть и не самый любимый продукт, если

голодны, а также они попадают под влияние сверстников, и не отвлекаются

на происходящее вокруг. "Проблематичные едоки" вряд ли согласятся съесть

что-нибудь новое, даже если умирают с голоду, не обращают внимания и не

пытаются

копировать

сверстников,

и

любое

событие

может

с

легкостью

отвлечь их от процесса питания.

Дополнительные методы, которые помогают нам идентифицировать проблемы с

питанием - это темп и график роста ребенка, определяемый педиатром. Отставание

от нормативного графика развития может указать на недостатки усвоения веществ

организмом, или на недостаточность питания.

Проблемы

с

питанием

могут

возникнуть

вследствие

питания

чере з

гастрономические трубки на протяжении 3-х и более месяцев, в случае частого

обезвоживания организма, и болезней связанных с питанием (анемия, остеопороз, и

др.)

Дети с избыточным весом также входят в категорию "проблематичных едоков".

Ребенок, который постоянно ищет "чем бы подкрепится" и предпочитает сладости

и

картофельные

чипсы,

и

ничего

кроме

этого

-

тоже

является

причиной

для

беспокойства и поиска решений.

Другие

индикаторы,

которые

настораживают

и

требуют

вмешательства

-

это

зависимость от соски и бутылки (для детей старше 2-х лет), постоянные истерики в

процессе питания, и слишком медленное поглощение пищи. Продолжительность

трапезы более 30 минут является показателем проблем с питанием.

Определение

проблемы

с

питанием,

как

существующей,

или

понимание,

что

проблемы, как таковой не существует, и ребенок нормально физически развивается

и питается, и только не соглашается съесть "студень" - является первым шагом к

определению и преодолению проблем с питанием у детей с аутизмом.

Поведенческий метод - это не самый первый метод вмешательства, к которому

прибегают

родители

детей

с

аутизмом,

имеющие проблемы

с

питанием.

Большинство родителей прежде всего пытаются справиться собственными силами,

либо обращаются к помощи других специалистов - диетологов, гастроэнтерологов,

и др.

Поведенческое

вмешательство

является

одним

из

самых

эффективных

для

устранения проблем с питанием.

Но и поведенческий аналитик - "один в поле не воин". Для применения наиболее

эффективного вмешательства необходима командная работа, или по крайней мере,

всестороннее

обследование

ребенка,

для

выявления

возможных

причин

(физических,

психологических

и

экологических),

которые

вызывают

и

поддерживают нежелательное поведение, связанное с приемом пищи.

Очень

часто

моторные

навыки

ребенка,

или

сенсорное

восприятие

являются

причиной

отказа

от

определенного

вида

продуктов

или

продолжительного

и

неаккуратного

приема

пищи.

Но

те

проблемы

поведения,

которые

обычно

сопровождают трапезы - истерики, разбрасывание еды, отказ от пищи в течение

продолжительного

периода

времени,

обезвоживание,

делают

поведенческое

вмешательство неотъемлимой частью лечения.

Итак, прежде чем запастись обычным набором призов, поощрений-подкреплений и

поведенческих

протоколов,

ребенок

дожен

пройти

обследование

специалистов

следующего профиля:



Диетолога,

который

оценит

соответствие

потребления калорий и

необходимых пищевых элементов



Гастроэнтеролога,

который

может

определить

медицинские

причины

проблемы с питанием



Логопеда

и

/

или

дефектолога,

которые

произведут

оценку

оральной

моторики ребенка и безопасность кормления



Социального работника, который может оценить семейные факторы стресса,

способные повлиять на развитие проблем с питанием, и на способность

семьи принимать участие в терапии и применять терапевтические методы.



Также

можно

прибегнуть

к

обследованию

специалиста

по

сенсорной

интеграции,

для

оценки

возможных

сенсорных

проблем,

и

психолога,

имеющего возможность оценить общее психологическое состояние ребенка.

В отличие

от

этих

специалистов,

основной

целью

поведенческого

аналитика

является

выбор

соответствующей

стратегии

для

уменьшения

существующей

проблемы с питанием, приняв во внимание все те факторы, которые вызывают

данную проблему, и включая рекомендации других специалистов.

Вклад поведенческого аналитика в решение проблемы с питанием состоит из

нескольких шагов:

Первый

шаг включает

определение

проблемы

и

целей

поведенческого

вмешательства. Цели

должны

быть

индивидуальными,

и

изложены

таким

способом, чтобы их можно было наблюдать и измерить. Например, недостаточно

определить основной целью "расширение меню", нужно точно определить какой

продукт и какое количество этого продукта ребенок научится употреблять в пищу.

Как

только

кратковременные

цели

были

определены,

то,

прежде

чем

начать

вмешательство, следует произвести оценку поведения и тех факторов, которые

присутствуют на данный момент. С помощью определения "базисного уровня"

поведения можно будет определить эффективность поведенческого вмешательства,

производя мониторинг изменения данного базисного уровня.

"Базисный

уровень" -

это

та

характеристика

поведения,

которую

мы

хотим

изменить.



Например, если мы хотим научить ребенка пробовать новые продукты, то

прежде

всего

необходимо

определить,

какой

вид

продуктов

ребенок

употребляет на сегодняшний день, как часто и в каком количестве.



Если мы хотим научить ребенка использовать столовые приборы во время

еды, то необходимо определить, каким образом ребенок ест сейчас - руками,

его кормят с ложечки, или дают перемолотые продукты в бутылочке.



Если мы хотим научить ребенка есть быстрее, и сократить время трапезы, то

нужно записывать сколько времени ребенок обычно принимает пищу, и какой

вид пищи.



Также, во время оценки и записи данных следует обратить внимание на

существование

проблематичного

поведения

при

переходах

(например,

ребенок каждый раз перед едой смотрит телевизор, и для того чтобы он

пришел есть на кухню, ему выключают телевизор, и это обычно вызывает

истерику ребенка).



Например, можно использовать такой вид записи:

Дата

и

время

Наименование

продукта

__________________

_

Сколько съел?

__________________

_

Как долго ел?

__________________

_

Наименование

продукта

___________________

Сколько съел?

___________________

Как долго ел?

___________________

Наименование

продукта

___________________

Сколько съел?

___________________

Как долго ел?

___________________

Важно отметить, что наблюдение и запись данных следует производить в течение

нескольких дней, для того, чтобы получить более полную картину происходящего.

Неверная или неаккуратная оценка "базисного уровня" реакций может привести к

выбору неправильных стратегий вмешательства, и помешать объективной оценке

эффективности поведенческой программы.

После

определения

проблемы

в

поведенческих

терминах

(что

именно

делает

ребенок, и чего не делает) и определения "Базисного уровня" (как часто, много,

долго, и т.д. происходит целевое поведение) необходимо прояснить, какие факторы

в окружающей среде влияют на это поведение.

Что вызывает поведение?

Предложение скушать нелюбимое блюдо? Отказ в любимом блюде? Вид мамы,

приближающейся с большой ложкой? Определенное время суток, когда ребенок,

очевидно, голоден? Выключение телевизора?

Что поддерживает поведение?

Причитания

и

излишнее

внимание

бабушки?

Избегание

совместной

трапезы?

Уклонение от пробы нелюбимых продуктов? Доступ к сладостям?

То есть, как и с любой другой поведенческой проблемой, путь к выбору наиболее

эффективных методов коррекции ведет через функциональный анализ поведения.

Описательный анализ (Descriprive Analysis) можно произвести с помощью записи в

таблицу АВА. Данные в этой таблице могут указать какие действия окружающих

вызывают

и

поддерживают

нежелательное

поведение,

связанное

с

питанием.

Статья "Проблематичное поведение - как узнать чего ребенок добивается с его

помощью?" содержит пример таблицы АВС и описание метода ведения записи.

Но иногда "Описательного анализа" бывает недостаточно, и необходимо провести

более точный и систематический анализ - процедуру, которая в поведенческой

практике

называется

"Функциональный

анализ"(Functional Analysis).

Данная

процедура

является

наиболее

эффективным

методом

определения

функции

поведения,

и

выбор

методов

коррекции,

который

основывается

на

данных

"Функционального

анализа"

является

более

эффективным,

чем

на

основе

"Описательного анализа".

В данной процедуре используются кратковременные сессии, в которых изначально

"встроены"

возможные

последствия,

которые

поддерживают

нежелательное

поведение.



Например,

в

условиях

"Избегания",

каждый

раз,

когда

ребенок,

скажем,

начинает кричать, когда видит перед собой котлету - экзаменатор убирает

котлету на несколько секунд.



В условиях "Привлечения внимания", каждый раз, когда ребенок начинает

кричать, когда видит перед собой котлету - экзаменатор обращается к нему

сердитым голосом, или начинает упрашивать.



В условиях "Получения доступа к желаемому предмету или действию" -

каждый

раз,

когда

ребенок,

начинает

кричать,

когда

видит

перед

собой

котлету - экзаменатор убирает котлету, и дает ему любимую еду - например,

хлеб, намазанный шоколадной намазкой.



Существуют также "Контрольные условия", в которых после криков ребенка

ничего не происходит.

Все

вышеперечисленные

условия

повторяются

неоднократно,

для

того,

чтобы

определить, в каких условиях проблематичное поведение появляется чаще всего, и

таким образом, вычислить его функцию.

Важно отметить, что выяснение функции нежелательного поведения при приеме

пищи

является

важным

компонентом,

от

которого

зависит

успех

применения

методов коррекции.

Ведь если мы думаем, что ребенок с помощью истерик привлекает внимание

окружающих, и станем игнорировать его поведение и не обращать внимания - это

может

усилить

нежелательное

поведение,

функцией

которого

может

оказаться

"Избегание

нежелательных

стимулов

или

действий".

Или,

наоборот,

если

мы

думает,

что

ребенок

отказывается

от

еды,

чтобы

избежать

ее,

и

начнем

его

упрашивать, убеждать, сердиться, и т.д. - таким образом мы усилим нежелательное

поведение, если его функция - "Привлечение внимания окружающих".

Кроме

этого,

при

выборе

методов

коррекции

важно

помнить,

что

нельзя

использовать

только

"Реактивные

методы

коррекции",

и

применять

только

процедуры

"Прекращения

усиления"

/

"Гашения"(Extinction)

или

процедуры

"Наказания" (Punishment). Необходимо, по возможности найти те "Проактивные

методы" - Дифференциальное усиление (Differential Reinforcement) , Манипуляции

предшествующими

факторами

(Antecedent

Manipulations)

-

которые

помогут

уменьшить

вероятность

возникновения

нежелательного

поведения

и

дать

возможность усилить и поддержать альтернативное приемлемое поведение.

Несмотря

на

существование

нескольких

функций

поведения

отказа

от

еды

и

возникновения истерик во время принятия пищи - чаще всего дети с аутизмом

отказываются

от

еды,

потому

что

не

хотят

пробовать

новые

продукты,

или

употреблять достаточное количество пищи.

Говоря

поведенческим

языком,

функция

нежелательного

поведения

в

данном

случае - избегание или уклонение от неприятных стимулов (Escape or Avoidance), и

данное

поведение

поддерживается

и

усиливается отрицательным

процессом

усиления (или "Отрицательным подкреплением" или Negative Reinforcement).

В

научной

поведенческой

литературе

можно

встретить

несколько

видов

вмешательства, основанных на прекращении усиления проблематичного поведения,

связанного с приемом пищи (Escape Extinction). Другими словами, если раньше

ребенку удавалось избежать приема пищи, то теперь созданы такие условия, при

которых он не может этого сделать.

Речь не идет о том, что ребенка нужно крепко держать всей семьей, и насильно

разжав челюсти, запихивать ему в рот ложку с кашей. Речь идет о процессе, в

котором

требуется

терпение

и

настойчивость,

но не

применение

физической

силы.

Одна

из

самых

распространенных

техник

-

это

"неубирание

ложки"

–

"Nonremoval of the spoon".

Прежде чем начать данную процедуру, проводится тестирование мотивационных

стимулов, и определяются наиболее мотивационные поощрения, которые любит

ребенок. Это могут быть как игрушки, так и съедобные поощрения. Эти поощрения

должны постоянно находиться под контролем взрослого, чтобы ребенок не смог

получить к ним доступ.

Во-вторых, подготавливается продукт, который ребенок должен научиться есть.

Данный продукт можно использовать в размельченном виде (например, яблочное

пюре), или в обычном виде - но небольшое количество (яблоко, порезанное на

маленькие кусочки - размер 1Х1 см.)

После этого, ребенок садится напротив взрослого таким образом, чтобы у него не

было много возможностей убежать - например, не садить посередине комнаты, а

возле стола или возле стены.

Взрослый показывает ребенку то, что он должен съесть, те поощрения, которые он

получит, и просит ребенка сесть спокойно. После этого, взрослый берет чайную

ложку, берет ей небольшое количество продукта - на кончике ложки, и придвигает

ложку ко рту ребенка, держа ложку посередине нижней губы ребенка (но не

пытаясь просунуть ложку в рот).



Ложка остается в этой позиции, пока ребенок не откроет рот самостоятельно,

и не позволит ложке вместе с ее содержимым попасть в рот.



Если ребенок отворачивает голову - ложка движется за ним.



Если

ребенок

открыл

рот,

и

пища

попала

ему

в

рот,

но

он

ее

сразу

выплевывает - взрослый может подхватить эту порцию обратно в ложку, и

держать ложку опять. Если подхватить не получилось - взрослый берет

новую порцию и опять держит ложку, пока ребенок не откроет рот и не съест.



Если ребенок съедает ту пищу, которая на ложке - то получает поощрение. И

процедура повторяется, пока не закончится вся порция.

Держание ложки возле рта ребенка может продолжаться от 5-ти секунд до 20-30

минут (и более). Обычно "первый шаг - он самый трудный". То есть, количество

времени, которое пройдет до того, как ребенок примет первую ложку намного

больше, чем для всех последующих.

Поэтому, важно помнить, что не следует форсировать события и заставлять ребенка

открыть рот или убеждать его, что если он откроет рот, то получит много чего

интересного и вкусного. Здесь, открывание рта - это выбор и свобода действия

самого ребенка. Он должен принять это решение самостоятельно и без нажима.

Поэтому, взрослый, который выполняет данную процедуру, должен вести себя

спокойно, и не теряя самообладания держать эту ложку, что бы ни случилось.

Кроме этого, следует помнить, что, как и любой процесс обучения - этот процесс

должен быть творческим и эффективным, и если данная процедура не работает или

не подходит - существуют дополнительные методы, которые можно применять.