Министерство Здравоохранения Республики Дагестан

Дербентский медицинский колледж им Г.А.Илизарова

--------------------------------------------------------------------------------

ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ

СИСТЕМЫ

учебно-методическое пособие

ДЕРБЕНТ 2017 г

Рекомендовано к изданию Методическим советом

Дербентского медицинского колледжа им Г.А. Илизарова

Заболевания МВС.Учебно-методическое пособие.—Дербент: ДМК,2017-58

с.

Учебно-методическое

пособие «Заболевания

МВС»

составлено

в

соответствии с требованиями Государственного образовательного стандарта

по специальности 31.02.01 «Лечебное дело», 31.02.02 «Акушерское дело».

Рекомендуется

для

использования

на

занятиях

и

самостоятельной,

внеаудиторной работы, при самоподготовке к промежуточной и итоговой

аттестации

студентам

медицинских

училищ

и

колледжей,

слушателям

отделения повышения квалификации.

Составила:

Рамазанова Б.Б. ,

преподаватель терапии высшей категории

ГБПОУ РД «Дербентский медицинский колледж им. Г.А.Илизарова»

Рецензент:

Кудаев М.Т.,

доктор медицинских наук, заведующий кафедрой терапии ФПК и ППС

«Дагестанская медицинская академия»

Содержание

1.Введение

Требования к студентам

Рекомендуемый порядок работы с пособием

Дидактическая

модель

межпредметных

связей(МС)по

теме «Заболевания

МВС»

Проверка исходного уровня знаний (Претест)

2.Изложение теоретического материала

Гломерулонефрит

Острый гломерулонефрит

Хронический гломерулонефрит

Пиелонефрит

Острый пиелонефрит

Хронический пиелонефрит

Цистит

Мочекаменная болезнь

Хроническая почечная недостаточность

3.Терминологический диктант

4.Тестовый контроль теоретических знаний

5.Самоконтроль подготовленности к практическому занятию

6.Семинарско-практическое занятие по теме «Заболевания МВС»

7.Практическое занятие по теме «Заболевания МВС»

8.Итоговый контроль знаний

9.Эталоны ответов

10.Список литературы

1.ВВЕДЕНИЕ

Хроническая

болезнь

почек-

тяжелое

полиморбидное

состояние,

характеризующееся прогрессирующим ухудшением функции почек, которое

ассоциируется с повышением уровня смертности, снижением качества жизни

и значительной финансовой нагрузкой на органы здравоохранения.

По данным ВОЗ , хронической болезнью почек во всем мире страдает более

600 млн человек .Заместительную почечную терапию получают более 2 млн

человек, на что ежегодно расходуется более 1 трлн долл.

Ежегодно число больных, получающих заместительную почечную терапию,

увеличивается на 7-8 % .

Учебно-

методическое

пособие «Заболевания МВС» содержит следующие

разделы:

-претест(выявление исходного уровня знаний)

-тезисное изложение учебного материала;

-вопросы для самоконтроля

-ситуационные задачи

-посттест(оценка полученных знаний);

-контроль полученных умений и навыков.

Пособие поможет студентам быстрее усвоить учебный материал и оценить

знания при использовании его на занятиях и во внеаудиторной работе.

Задания к практическим занятиям помогут преподавателю четко организовать

работу на доклинической практике и в стационаре.

Требования к студентам

Знания

- анатомо-физиологические особенности органов мочевыделения;

- этиология, патогенез,симптомы острого и хронического гломерулонефрита;

-этиология, патогенез, симптомы острого и хронического пиелонефрита; -

-этиология, патогенез, симптомы цистита;

-этиология, патогенез, симптомы мочекаменной болезни;

-этиология, патогенез, симтомы, стадии ОПН И ХПН;

-профилактика при гломерулонефритах, пиелонефритах, цистите, МКБ,

ОПН, ХПН;

-особенности

течения

заболеваний

мочевыделительной

системы

у

беременных;

Умения

-собрать жалобы и анамнез заболеваний;

-провести общий осмотр больного;

-провести осмотр области почек;

-определять симптом Пастернацкого;

-оценивать полученные данные(норма-патология);

-назначать дополнительные методы исследования;

-давать оценку физическим свойствам мочи;

-подготавливать

пациента

к

проведению

функциональных

проб

и

сдаче

анализа мочи, к рентгенологическому и ультразвуковому

исследованию

почек, объяснять ему назначение этих процедур.

Навыки

-пальпация почек;

-перкуссия почек;

-правила сбора мочи на общий анализ;

-правила сбора мочи по Зимницкому, по Нечипоренко, по Аддис-Каковскому;

-измерение температуры;

-биохимическое исследование крови (креатинин,мочевина,остаточный азот);

Представления

-о

новых

методах

исследования

больных

с

заболеваниями

почек

(КТ,

радиоизотопная нефрография).

Рекомендуемый порядок работы с пособием

Перед началом занятий Вам предлагается оценить исходный уровень своих

знаний по вопросам анатомо-физиологических особенностей системы

мочевыделения, ответив на задания претеста. Для этого выберите из числа

предлагаемых правильный ответ. Ответив на все вопросы, проведите анализ

правильности своих ответов, сравнив их с эталонами и определите

дальнейший план работы с пособием:

-при отличном и хорошем знании материала , изученного на анатомии и

сестринском деле, Вы можете сразу приступить к изучению теоретического

материала по теме;

-если Вы испытаваете затруднения при выполнении этих контрольных

заданий, значить Вы должны снова проработать учебный материал по

анатомии (тема «Система органов мочевыделения») и сестринскому делу

(тема « Основные симптомы при заболеваниях органов мочевыводящих

путей», «Лабораторные и инструментальные методы исследования) и

повторить вновь задания претеста.

В разделе 2 предлагается краткое изложение теоретического материала:

определение, этиология и патогенез, схемы обследования пациента,

клиническая картина, диагностика, осложнения, лечение, уход,

профилактика, диспансеризация пациентов, экспертиза трудоспособности,

особенности течения заболевания у беременных.

Задания раздела 3 помогут Вам подготовиться к практическому занятию.

При работе на практическом занятии в кабинете доклинической

практики(раздел 4),Вы должны успешно выполнить задания для

самостоятельной работы.

Работа с разнообразными заданиями раздела 5(ситуационные задачи)

помогут Вам закрепить полученные знания, глубже понять клинические

проявления заболевания.

Задания раздела 6(практическое занятие в стационаре) помогут закрепить

практические умения и навыки, приобретенные на теоретических и

доклинических занятиях и необходимые при курации больных.

Чтобы чувствовать себя полностью уверенным в своих действиях, Вы

должны ответить на все вопросы посттеста (раздел 7) правильно и с первой

попытки. Если это не так, то Вам снова рекомендуется поработать с разделом

1.

Дидактическая модель межпредметных связей

по теме «Заболевания мочевыводящих путей»

Предметы, между которыми

устанавливаются МС

Знания, используемые из других

дисциплин

Анатомия и физиология здорового

человека

Анатомо-физиологические

особенности органов мочевыделения

Патологическая анатомия и

патологическая физиология с

элементами гистологии

Патология мочевыделительной

системы

Пропедевтика внутренних болезней

Методы исследования органов

мочевыделения

Основы сестринского дела

Основные симптомы при заболеваниях

мочевыводящей системы,

лабораторные и инструментальные

методы исследования

Фармакология

Мочегонные средства. Антибиотики

разного химического строения

Основы латинского языка с

медицинской терминологией

Рецептура, терминология

Физиотерапия и ЛФК

Методы реабилитации

Фитотерапия

Лекарственные травы, используемые

при заболеваниях органов

мочевыделения

Основы философии

Основы законы философии

Акушерство и гинекология

Беременность и заболевания почек

Краевая патология в акушерстве и

гинекологии

Экстрагенитальные заболевания и

беременность

Проверка исходного уровня знаний (претест)

1. В норме за сутки выделяется в среднем мочи:

а)1000 мл; в)3000 мл;

б)1500 мл; г)700 мл.

2. Характерные симптомы заболевания почек:

а)ортопноэ, кровохарканье, отеки голеней;

б)анемия, диарея, жажда;

в)боль в пояснице, отеки, изменение мочи;

г)булимия, апатия, полиурия.

3. У больного имеет место увеличение суточного диуреза. Назовите этот

симптом:

а) олигурия;

б)полиурия;

в)ишурия;

г)анурия.

4. Ночной диурез превалирует над дневным.Назовите этот симптом:

а)никтурия;

б)поллакиурия;

в)олигурия;

г)дизурия.

5. Удельный вес мочи у здорового человека находится в пределах:

а)1007-1014; в)1015-1020;

б)1020-1025; г)1010-1025.

6. Концентрационную функцию почек определяют пробой:

а)по Зимницкому;

б) Аддису-Каковскому;

в)Нечипоренко.

7. Уменьшение суточного диуреза называется:

а)полиурия;

б)анурия;

в)ишурия;

г)олигурия.

8. Задержка мочи называется:

а)поллакиурия;

б)странгурия;

в)ишурия;

9. Пробой по Нечипоренко определяют:

а)выделительную функцию почек;

б)мочеобразующую функцию;

в)концентрационную функцию;

г)фильтрационную функцию.

10. Рентгенологическое исследование почек называется:

а)холецистография;

б)пиелография;

в)холангиография;

11. Суточное количество мочи составляет 50 мл. Назовите этот симптом:

а)изостенурия;

б)ишурия;

в)дизурия;

г)анурия.

12. Выделение белка с мочой называется:

а)глюкозурия;

б)гематурия;

в)протеинурия;

13. Выделение лейкоцитов с мочой называется:

а)бактериурия;

б)гематурия;

в)альбуминурия;

г)лейкоцитурия.

14.Учащенное мочеиспускание называется:

а)олигурия;

б)никтурия;

в)поллакиурия;

г)ишурия.

15. У больного выделяется моча цвета «мясных помоев» .Назовите этот

симптом:

а)микрогематурия;

б)макрогематурия;

в)протеинурия;

г)бактериурияю

16. Для определения форменных элементов проводится:

а)клинический анализ мочи;

б)проба по Зимницкому;

в)проба по Нечипоренко;

г)бактериологическое исследование мочи.

17. Скрытые отеки можно определить:

а)пробой по Аддису-Каковского;

б)по Нечипоренко;

в)цистоскопией и пиелографией;

г)взвешиванием больного, измерением количества выпитой и выделенной

жидкости.

18. Почечные отеки начинаются с:

а)нижних конечностей;

б)лица;

в)полостей;

г)везде одновременно.

Изложение теоретического материала

Острый диффузный гломерулонефрит

Острый диффузный гломерулонефрит- острое двусторонне

иммуновоспалительное заболевание почек с преимущественным поражением

клубочкового аппарата и вовлечением в процессе почечных канальцев,

интерстициальной ткани и сосудов, клинически проявляющееся почечными

и внепочечными симптомами.

Этиология и патогенез. Этиологическими факторами выступают

стрептококковые инфекции(нефритогенные штаммы В-гемолитического

стрептококка группы А)- ангина, тонзиллит, гнойный отит, рожа, фурункулез.

В возникновении ОДГН также играют роль пневмококки, возбудители

бруцеллеза и другие микроорганизмы. Среди экзогенных факторов большое

значение имеет охлаждение, прием алкоголя. Причиной может стать введение

сывороток,вакцин, лекарств.

Патогенез заболевания аутоиммунный.

Предполагают два возможных механизма развития нефрита:1)образование в

крови циркулирующих комплексов антиген-антитело, которые фиксируются в

клубочках и повреждают базальные мембраны их;

2)продуцирование противопочечныхаутоантител в ответ на повреждение

почек комплексами экзогенных антител.

Почки несколько увеличены в размерах, полнокровны, на поверхности

видны мелкие точечные образования красного цвета- поврежденные

клубочки.Капсула почки эластична, легко снимается. При микроскопическом

исследовании клубочки расширены, в них видны фибриновые тромбы.

В некоторых случаях морфологические изменения остаются необратимыми,

воспалительный процесс прогрессирует, и острый гломерулонефрит

переходит в подострый, а затем- в хронический.

Клиническая картина. Отмечаются общее недомогание, слабость, головная

боль, лихорадка, рано появляются отеки.Главным симптомом является

появление крови в моче(гематурия).Моча приобретает цвет мясных помоев,

отек лица, и особенно век, вплоть до невозможности закрыть

глаза( вследствие задержки жидкости и натрия хлорида в тканях из-за

повышения проницаемости капилляров и нарушения процесса фильтрации

мочи), артериальная гипертензия( спазм капилляров почек), боль в

поясничной области.

Течение гломерулонефрита имеет различные варианты: с преобладанием

отека- нефротическая форма, или артериальной гипертензии —

гипертоническая форма.При бурном развитии заболевания и тяжелом течении

отеки не ограничиваются областью лица, а становятся распространенными.

Если артериальная гипертензия продолжается несколько недель, то могут

возникнуть гипертрофия левого желудочка, появиться одышка,учащенное

сердцебиение, изменения на глазном дне.

Диагностика.Количество мочи в период развития заболевания может быть

уменьшено до 400-700мл в сутки(олигурия), в редких случаях наблюдается

анурия .Мочевой синдром характеризуется протеинурией, цилиндрурией,

макро и микрогематурией.Высокое содержание белка в моче сохраняется

лишь в течение первых 7-10 дней.

ОАК- лейкоцитоз, увеличение СОЭ.

Проба Зимницкого-олигурия, концентрационная функция сохраненна.

По Нечипоренко- преобладание в осадке мочи эритроцитов над лейкоцитами.

БАК- умеренная азотемия, СРП(+), диспротеинемия, увеличение уровня

холестерина.

Глазное дно- сужение артерий, расширение вен, отек сетчатки,

кровоизлияния.УЗИ почек.

В трудных диагностических случаях применяют пункционную биопсию

почки с гистологическим исследованием биоптата.

Варианты течения ОДГН

1)острый(циклический)- выражены все симптомы, которые возникают через

2-3 недели после стрептококковой инфекции( ангины);

2)затяжной, или бессимптомный — может быть только почечный( мочевой)

синдром без внепочечных проявлений болезни;

3)нефротический- отеки, массивная протеинурия, гиперхолестеринемия.

Осложнения:

-острая почечная недостаточность (ОПН)

-острая почечная энцефалопатия- чаще возникает у пациентов с

отеками( отек головного мозга)- повышение АД, судороги, потеря сознания,

непроизвольные мочеиспускания и дефекация;

-острая сердечная недостаточность(левожелудочковая).

Лечение.Пациентов обязательно госпитализируют.Необходим строгий

постельный режим,предупреждение охлаждений.При своевременном

лечении через несколько недель наступает полное выздоровление.Назначают

диетотерапию.В первые дни можно разрешить лишь стакан воды с вареньем,

виноградный сок, клюквенный морс, немного сладкой манной каши,молоко,

исключается поваренная соль.Количество жидкости ограничивают.В

последующие дни назначают диету с ограничением поваренной

соли.Пациент должен употреблять жидкости не больше, чем выделяется мочи

за это же время(около 1500 мл в сутки). При наличии очагов инфекции

показана антибактериальная терапия(пенициллин и его синтетические

производные).При выраженном нефротическом синдроме применяют

стероидные гормоны, диуретики.Назначают преднизолон по 30-60 мг в день

на протяжении 4 нед.При гипертоническом синдроме назначают

гипотензивные препараты.Назначают антигистаминную терапию,большие

дозы витамина С. При тяжелом течении инеэффективности лечения

применяют цитостатики, антикоагулянты(гепарин),при упорной

гематурии-аминокапроновая кислота в таблетках и в/в капельно.

При осложнениях.

1)ОПН-строгий контроль водного баланса, безбелковая диета, сода

в/вкапельно(борьба с ацидозом), форсированный

диурез.Эффективныгемосорбция, перитонеальный диализ;

2)почечная энцефалопатия-полный покой, форсированный диурез, эуфиллин,

глюкоза в/в, при появлении судорог-реланиум, седуксен в/м, при

артериальной гипертензии-пентамин в/в капельно;

3)острая левожелудочковая недостаточность-полный покой в положении

сидя, нитроглицерин-1 таб. под язык, форсированный диурез, промедол в/в,

сердечные гликозиды в/в.

Профилактика.Первичная профилактика состоит в устранении очага

хронического воспаления в организме(хронический тонзиллит, гайморит,

аднексит,кариес). Важными профилактическими мероприятиями

являются борьба с интоксикацией, охлаждением, укрепление

реактивности организма.

Вторичная профилактика проводится в процессе диспансеризации.

Предусматриваются

мероприятия:

правильное

трудоустройство

пациента

соблюдение

режима

труда

и

отдыха,

лечебное

питание

,санация

инфекционных

очагов,предупреждение

и

лечение

интеркурентных

заболеваний.

Пациенты

после

выписки

из

стационара,

где

находились

по

поводу

ОДГН,обследуются первый месяц каждые 10 дней, через полгода- 1 раз в

месяц,

затем-1

раз

в

2-3раза

месяца

с

обязательным

проведением

ОАМ,БАК,УЗИ.

При

полной

нормализации

всех

показателей

через

2

года

пациенты

переводятся в группу здоровых.

Хронический гломерулонефрит

Хронический гломерулонефрит(ХГН)-иммуновоспалительное двустороннее

заболевание почек,приводящее к прогрессирующей гибели клубочков,

артериальной гипертонии и почечной недостаточности .

Этиология и патогенез.Хроническийгломерулонефрит может быть

первично-хроническим, без предшествующей острой атаки. Острый

гломерулонефритпереходит в хронический в результате не своевременного

его распознования и лечения, нарушения предписаний врача.

Если у человека , больного острым гломерулонефритом, имеется очаг какого-

либо другого хронического воспаления, опасность перехода заболевания в

хроническую форму возникает даже при правильном лечении. К

этиологическим факторам относятся:

инфекции(бактериальные,паразитарные,вирусные),неинфекционныефакторы

(алкоголь,органические растворители, лекарственные поражения:препараты,

содержащие литий, золото,Д-пенициламин, вакцины, сыворотки).

В патогенезе ведущая роль отводится циркулирующим и фиксированным

иммунным комплексам, вызывающим повреждение базальной мембраны

капилляров почечных клубочков(как и при ОДГН).Патологические изменения

в почечных клубочках не ограничиваются воспалительным изменением,

происходит разрастание соединительной ткани. Этот процесс затрагивает и

зону, где размещаются канальцы. В конечной стадии заболевания почки

значительно уменьшены в размерах, имеют зернистую поверхность,

истонченный корковый слой.Развивается сморщивание почки(первично

сморщенная почка).

Клиническая картина.Симптомы хронического гломерулонефрита во

многом схожи с симптомами острого гломерулонефрита:отеки,артериаль-ная

гипертония, гематурия.Однако хронический гломерулонефрит имеет

некоторые специфические особенности.При исследовании мочи отмечается

понижение ее относительной плотности,появление зернистых и

восковидных цилиндров, протеинурия.Гипертонический тип хронического

гломерулонефрита со стойко повышенным артериальным давлением,

сердечной недостаточностью(учащенное сердцебиение, одышка при

физическом напряжении, а в дальнейшем и в покоераспространение

отеков).При хроническом гломерулонефрите с преобладанием

нефротического( отечного) типа артериальное давление нормальное,

однакоимеются выраженные отеки.Возможен смешанный вариант- отеки и

артериальная гипертензия.

Латентный вариант проявляется в основном изменениями в моче, и пациен-

ты зачастую обращаются к врачу с осложнениями. Редко встречается

гематурический вариант течения ХГН-проявляется постоянной гематурией.

Быстропрогрессирующий, злокачественный вариант- особая форма ХГН,

который характеризуется острым началом, бурным нарастанием почечной

недостаточности в течение 3-4 месяцев), когда азотемия сочетается с

анемией уже на ранних стадиях болезни.

Осложнения:

1) хроническая почечная недостаточность (ХПН), уремия При

прогрессирующем течении заболевания может возникнуть ХПН вследствие

отравления организма азотистыми шлаками. Они своевременно не выводятся

из-за нарушения деятельности почек.Общее состояние пациента

ухудшается.Язык сухой, изо рта -запах мочи, так как мочевина выделяется

через слизистые оболочки пищеварительного тракта. При уремии понижается

острота зрения. Уремия- патологическое состояние, при котором поражаются

многие органы и системы, в частности наблюдается расстройство

ЦНС(сонливость, судороги), в некоторых случаях развивается

перикардит.При исследовании сыворотки крови отмечаются повышение

уровня креатинина и мочевины (азотемия), ацидоз,гиперкалиемия. Для

уточнения диагноза применяют радиоизотопное исследование почек,

биопсию почек; 2)хроническая сердечная

недостаточность(миокардиодистрофия принарастающей азотемии,

анемии,ацидоза, артериальной гипертензии)-цианоз,одышка,тахикардия,

аритмии, приступы удушья;затем -увеличение печени, отеки(иногда вплоть

до анасарки);

3) уремический перикардит(сухой или выпотной)- боли в сердце, шум трения

перикарда или ослабление тонов сердца, осложняется тампонадой сердца;

4) присоединение интеркуррентных заболеваний:пневмонии, пиелонефрита;

5)злокачественная артериальная гипертензия может привести к отслойке

сетчатки , потере зрения, геморрагическому инсульту.

Лечение. Пациент с обострением ХГН должен быть госпитализирован в

нефрологическое или терапевтическое отделение.Ему назначается

постельный режим до улучшения общего состояния, нормализации АД и

улучшения показателей анализов мочи: общего, по Нечипоренко,

Зимницкому.

Диета основана на уменьшении поваренной соли в рационе до зг в сутки.

Питание должно быть полноценным , разнообразным и богатым

витаминами.

Рекомендуется в рационе фруктовые и овощные соки, если нет

гипокалиемии. Следует заметить , что длительная безбелковая диета без соли

не предотвращаетпрогрессирования нефрита и плохо сказывается на общем

состоянии пациентов (много белка выводится с мочой).

В основе патогенетической терапии лежит применение кортикостероидов.

Назначают 40-60 мг преднизолона, при необходимости дозу увеличивают.

При противопоказаниях к применению кортикостероидов применяют

негормональные иммунодепрессанты:азатиоприн,6-меркаптопурин.Впоздних

стадиях, при ХПН иммунодепрессанты и гормоны противопоказаны.

В последние годы для лечения хронического гломерулонефрита стали широко

применять антикоагулянты( гепарин по 20 000 ЕД в сутки в/м или в/в).

Широко применяют плазмаферез. В период ремиссии рекомендуется

санаторно- курортное лечение.

Симптоматическое лечение:гипотензивные(ингибиторы АПФ,антагонисты

кальция),диуретики при отечном синдроме, сердечные гликозиды-при НК .

Седативные-при судорогах и т. д.

Фитотерапия:листья и почки березы ,брусничный лист, спорыш, корень

лопуха(мочегонный эффект),толокнянка, клюква, березовый

лист(антиуросептическое действие), крапива, тысячелистник, шиповник,

лист грецкого ореха(гемостатическое действие).

Санаторно-курортноелечение проводится вне обострения(оазис Байрам-

Али,южный берег Крыма и др.).

Профилактика.Пациенты должны постоянно находиться под наблюдением

врача поликлиники по месту жительства.

Людям, страдающим ХГН,лучше жить в местностях с теплым климатом, но

без колебаний влажности.Они должны избегать воздействий влажного

холода.

Вторичная профилактика направлена на предупреждение обострений и

осложнений ХГН,Пациенты постоянно находятся на диспансерном учете и

наблюдении.Принципы и мероприятия диспансеризации аналогичны

мероприятиям при ОДГН.

Гломерулонефрит и беременность

Гломерулонефрит беременных-от 0,1 до 9%.Это инфекционно-аллергическое

заболевание, приводящее к иммунокомплексному поражению клубочков

почек. Возбудитель — гемолитический стрептококк.Чаще всего это

заболевание возникает после ангины, гриппа.

Клиническая картина. Боли в пояснице, головные

боли,снижениеработоспособности,учащенноемочеиспускание.Основной

симптом при беременности- отеки на лице под глазами, на нижних

конечностях, передней брюшной стенке.Повышение АД, ретиноангиопатия.

В моче-белок, эритроциты,, лейкоциты, цилиндры. В анализах мочи по

Нечипоренко количество эритроцитов преобладает над количеством

лейкоцитов. При тяжелом течении- увеличение креатинина, мочевины,

остаточного азота. Анемия.

Дифференциальный диагноз-с сердечно-сосудистыми заболеваниями,

пиелонефритом, поздним гестозом.Гломерулонефрит не является

абсолютным показанием для прерывания беременности.Однако надо

помнить , что прогноз для матери и плода может быть очень серьезным.

Рано развивается поздний гестоз и протекает очень тяжело.У 11% женщин

наблюдают самопроизвольные выкидыши, у 29%- преждевременные

роды.Возможны такие осложнения , как энцефалопатия, сердечная, почечная

недостаточность , которые могут привести к гибели женщины, гипотрофия и

гипоксия внутриутробного плода, вплоть до его антенатальной гибели.

Велика гибель недоношенных детей после родов. Возможны кровотечения во

время беременности, в родах и послеродовом периоде, так как развивается

тромбоцитопения, изменения в коагуляционном звене, характерные для 1-й

фазы синдрома ДВС. В дальнейшем может быть тяжелаягипокоагуляция по

типу 2-й и даже 3-й фазы синдрома ДВС.

В ранние сроки беременности необходимо обследование и решение вопроса

о возможности сохранения беременности. Острыйгломерулонефрит является

показанием к прерыванию беременности. После перенесенного острого

гломерулонефрита беременность возможна не раннее чем через 3-5 лет.

Хронический гломерулонефрит. Хронический гломерулонефрит

подразделяется на несколько клинико-морфологических вариантов, причем

возможность и прогноз беременности лучше определять по степени

формирования фокально- сегментарного гломерулосклероза(определяетсяпри

биопсии почечной ткани).Клинически хронический гломерулонефрит

делится на латентный(периодически возникающие минимальные изменения

мочевого осадка), нефротический(массивные отеки, протеинурия, высокий

уровень холестерина),гипертензивный и смешанный(с

гипертензиейазотемией)

варианты.Наиболее неблагоприятно протекает последний из них, являясь

абсолютным противопоказанием к пролонгированиюбеременности.Нежела-

тельно развитие беременности и при гипертензивном (гестоз у таких

женщин развивается в 100% случаев) и нефротическом вариантах, однако при

стойкой ремиссии беременность хоть и сопряжена с риском, но

возможна.При латентном гломерулонефрите и отсутствии ХПН

беременность не противопоказана.Однако в любом случае прогноз для

последующей жизни неблагоприятен.После родов процесс быстро

прогрессирует, в течение 2-3 лет приводя к развитию почечной

недостаточности.Ведение и лечение женщин с гломерулонефритом проводят

совместно акушер-гинеколог и нефролог. Кроме первичной госпитализации в

ранние сроки беременности , показано стационарное лечение в любые ее

сроки при ухудшении общего состояния, признаках угрозы прерывания

беременности, позднего гестоза, гипоксии и гипотрофии плода.

В сроке 36-37 недель необходима плановая госпитализаця в отделение

патологии беременных для подготовки к родам и выбора метода

родоразрешения.Показанием для досрочного родоразрешения считают

обострение хронического гломерулонефрита, сопровождающееся

нарушением функции почек(уменьшение суточного диуреза, клубочковой

фильтрации, почечного кровотока, нарушение белкового обмена, нарастание

азотемии, повышение АД, присоединение тяжелых форм позднего гестоза,

отсутствие эффекта от проводимого лечения). Назначают подготовку родовых

путей и общепринятые схемы родовозбуждения. В родах применяют

спазмолитики, анальгетики, проводят профилактику кровотечений. II-период

родов ведут в зависимости от цифр АД, состояния плода(управляемая

гипотония, акушерские шипцы, перинеотомия). Кесарево сечение у

беременных с гломерулонефритом

производят редко , в основном по акушерским показаниям.В послеродовом

периоде при ухудшении состояния родильницу переводят в

специализирован-ный стационар, в дальнейшем она находится под

наблюдением терапевта или нефролога.

Лечение. Лечение острого гломерулонефрита начинают с антибиотиков (пе-

нициллина и его синтетических аналогов), используют гипотензивные

средства в сочетании с мочегонными (адельфан, триампур по 1-2 таблетке в

день). При

гипертонической форме гломерулонефрита используют периферические

вазодилятаторы ,ганглиоблокаторы, средства, уменьшающие нагрузки на

сердце(клофелин по 0,000075- 0,00015 по 2-4 таблетке в день, анаприлин 0,01

четыре раза в день после еды, обзидан 0,04 2-4 раза в день или в виде 0.1%-

ного раствора по 1-5 мл в/м ; апрессин 0,01- 0,025 2-4 раза в день, 2%

раствор папаверина 2,0мл в/м, 1%-ный раствор дибазола 2-3 мл в/м , раствор

эуфиллина 2,4%-10 мл в/в; диадинамические токи, гальванизация

воротниковой зоны, УЗ на область в импульсном режиме; в/в белковые

препараты: альбумин 5%-10%-20%-75-100мл, протеин 200-300 мл, сухая

плазма в разведении:1:3 по 200-100 мл 1-2 раза в неделю, витамины,

десенсибилизирующие средства.При острой почечной недостаточности

следует прибегать прежде всего к катетеризации мочеточников с

диагностической и лечебной целью.

При наличии у пациентки хронического гломерулонефрита семейный врач

обязан предупредить ее и родственников о последствиях беременности.При

решении женщины сохранить ребенка следует приложить максимум усилий,

чтобы не допустить развития в гестационном периоде банальных ОРВИ

(провоцируют обострения).При почечной гипертензии ее следует купировать

допегитом в индивидуально подобранной дозировке, эстуликом(0,04 1-3 раза

в сутки) или цинтом (0,01 1 раз в сутки) и не допускать повышения

диастолического давления выше 90 мм.рт. ст. При отсутствии активности

при нефротическом варианте показаны антиагреганты в минимальных дозах,

однако их прием следует прекратить за две недели до родов во избежании

послеродовых кровотечений.

Пиелонефрит

Пиелонефрит- неспецифический воспалительный процесс с поражением

чашечно-лоханочной системы, интерстициальной ткани и почечных

канальцев с последующим поражением клубочков и сосудов.

Предрасполагающими факторами являются сахарный диабет, подагра,

недостаточное содержание калия, злоупотребление анальгетиками,

внепочечные очаги воспаления(урогенитальной сферы), аллергия.

Различают острый и хронический пиелонефрит.

Острый пиелонефрит.Причиной являются инфекция(кишечная

палочка,стафилококк, протей, энтерококк, стрептококк), источники

инфекции( хронический тонзиллит, фурункулез, мастит,аднексит и

др.),нарушение асептики при проведении урологических операций.

Острый пиелонефрит развивается довольно быстро под влиянием

физического перенапряжения, охлаждения.

Проникновение инфекции в почечную ткань возможно гематогенным

,лимфогенным и уриногенным путём.

Морфологически острый пиелонефрит может быть серозным и гнойным.При

серозном-почка увеличена, темно-красная.Гистологически в

интерстициальной ткани обнаруживаются многочисленные периваскулярные

инфильтраты.

Острый гнойный пиелонефрит проявляется в виде гнойничкового нефрита,

абсцесса и карбункула почки.В корковом и мозговом веществе

обнаруживаются множественные мелкие гнойнички величиной от

булавочной головки до горошины.

Клиническая картина. Озноб, затем повышается температура тела, жалобы

на общее недомогание, слабость. Главным симптомом является боль в

пояснице, отмечается положительный симптом Пастернацкого, учащенное

болезненное мочеиспускание.

По течению различают клинические формы:

1)острейшая-потрясающий ознобы(несколько раз в сутки), высокая

лихорадка, общая картина сепсиса;

2)острая- озноб один раз в сутки, больше выражены местные симптомы;

3)подострая(очаговая)- озноб изредка, местные симптомы;

4)латентная—минимальные местные симптомы.

Течение острого пиелонефрита имеет некоторые особенности в зависимости

от возраста пациента.

У пожилых он нередко носит стертый, атипичный характер, без

температурной реакции и ознобов.Особенно тяжело заболевание протекает у

пациентов, ослабленных предшествующими заболеваниями.

У них , несмотря на тяжелое течение заболевания, лейкоцитоз может быть

умеренным или отсутствовать, а иногда отмечается лейкопения.

Острый пиелонефрит может осложниться паранефритом

,поддиафрагмальным абсцессом, некрозом сосочков почек с развитием

острой почечной недостаточности, бактериемическим шоком, перитонитом.

Диагностика. ОАК- выраженный лейкоцитоз( до 30х 10

9

в 1л и более) с

нейтрофильным сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ до

40-80 мм/час и более.

У ослабленных пациентов, несмотря на тяжелое течение заболевания,

лейкоцитоз может быть умеренным,незначительным, либо отсутствовать, а

иногда отмечается лейкопения.

ОАМ: протеинурия от следов до 0,033- 1,04 г/л, выраженная

лейкоцитурия(пиурия)- лейкоциты покрывают все поля зрения либо

обнаруживаются скоплениями.Нередко встречается микрогематурия.Тяжелое

течение заболевания сопровождается цилиндрурией (зернистые и

восковидные цилиндры).В большинстве случаев имеется бактериурия.

БАК:гиперфибриногенемия,увеличение уровня глобулинов(альфа и

гамма ),иногда повышение уровня мочевины и креатинина, снижение общего

белка.

УЗИ:увеличение в объеме пораженной почки, утолщение и уплотнение

паренхимы, расширение чашечек и лоханок, иногда видны уплотненные

сосочки.

Экскреторная урография:увеличение в объеме пораженной почки,

мочевыводящие пути , не контрастируются на пораженной стороне.

Хромоцистоскопия: замедление или прекращение выделения индигокармина

на пораженной стороне.

При дифференциальной диагностике острого пиелонефрита, особенно

гнойного, необходимо иметь в виду заболевания, протекающие с высокой

температурой, симптомами общей интоксикации, тяжелым общим

состоянием:сепсис, сыпной и брюшной тиф, паратифы,

менингококковаяинфекция, грипп и др .,острые хирургические заболевания

брюшной полости(аппендицит, холецистит, панкреатит,прободная язва

желудка).

Лечение.Пациенты с острым пиелонефритом нуждаются в обязательной

госпитализации: при первичном серозном пиелонефрите-в

нефрологическое(терапевтическое)отделение, при вторичном,особенно

гнойном,-в урологическое отделение.

Сроки постельного режима зависят от тяжести клинических проявлений и

особенностей течения заболевания.

Диета должна быть разнообразной с достаточным содержанием белков,

жиров и углеводов ,высоко витаминизированной.Рекомендуется

легкоусвояемая пища-молоко и молочные продукты, каши, овощные и

фруктовые пюре, белый хлеб.

В целях дезинтоксикациипри высокой температуре рекомендуется обильное

питьё(свежие натуральные соки, компоты, кисели, отвар шиповника, чай,

клюквенный морс).Дополнительно парентерально вводится 5% раствор

глюкозы , изотонический раствор натрия хлорида, гемодез,

реополиглюкин,полиглюкин.В среднем общее количество жидкости ,

вводимой парентерально и принятой внутрь, может состввлять до 2,5-3

л.Суточное количество поваренной соли составляет 6-10 г.Из пищевого

рациона исключаются острые блюда, мясные бульоны, консервы, кофе, перец,

горчица, хрен, лук.Запрещается прием алкоголя.

Решающее значение в лечении острого пиелонефрита принадлежит

противомикробным препаратам. Основное правило

антибактериальнойтерапии- назначение оптимальных (при необходимости

максимальных)доз,

ранее начало и достаточная её продолжительность, соответствие

антибиотика и чувствительности к нему микрофлоры мочи.Если

чувствительность микрофлоры определить невозможно, лечение проводят

антибиотиками широкого спектра действия(цефалоспорины,

ристомицин,рондомицин, сумамед, имипенем,ванкомицин,вибрамицин и др.).

При выборе антибиотика необходимо избегать назначения антибиотиков

нефротоксического действия(аминогликозиды, полимиксин).

Широко используются полусинтетические препараты пенициллинового

ряда-ампициллин,ампиокс,оксациллин, метициллин, карбенициллин.

Широким спектром противомикробного действия обладают производные

нитрофуранов-фурагин, фурадонин, фуразолидон. Назначают их внутрь по

0,1-0,15 г 3-4 раза в сутки в течение 8-10 дней в сочетании с антибиотиками.

При вторичном пиелонефрите необходимо параллельно с антибактериальной

терапией устранять причины, нарушающие нормальный пассаж мочи. При

обструкции верхних мочевых путей может быть эффективна катетеризация

мочеточников, с помощью которой удается устранить препятствие току

мочи(конкремент, сгусток слизи и т. п.).

Если не удается восстановить уродинамику, успех лечения может обеспечить

только экстренная операция. К операции нередко прибегают при солитарном

абсцессе , карбункул почки(пиелостомия,декапсуляция,

вскрытие гнойничков, рассечение карбункула и по строгим показаниям

-нефрэктомия).

Профилактика. В предупреждении возникновения острого пиелонефрита

большое значение имеет консервативная либо хирургическая санация очагов

стрептококковой инфекции, а также лечение восходящих инфекций мочевого

пузыря и мочевых путей.

Необходимо систематическое наблюдение и обследование беременных и

полноценное их лечение при выявление патологии в почках. Сцелью

предупреждения перехода острого пиелонефрита в хронический необходимо

после стационарного курса лечения проводить длительное (не менее 6 мес)

амбулаторное лечение уросептиками с контрольными исследованиями мочи

на степень лейкоцитурии и бактериурии , с использованием фитотерапии и

физиотерапевтических процедур.

Хронический пиелонефрит

Хронический пиелонефрит-иммуноопосредованное неспецифическое

воспаление,преимущественно интерстициальной ткани в сочетании с

поражением мочевых путей, с последующим поражением почечных

клубочков и сосудов.Он является следствием неизлеченного либо

недиагностированногоострого пиелонефрита.

Этиология.Хронический пиелонефрит вызывают бактерии и их

ассоциации.Сопутствующие факторы-аналогичны острому пиелонефриту.

Патогенез.В основе развития пиелонефрита-аутоиммунные реакции,

нарушения уродинамики(уменьшение оттока), инфекция мочевых путей.

Макроскопически почка уменьшена в размерах, сморщенная, поверхность ее

бугристая с рубцовыми втяжениями.Капсула снимается с трудом , на

слизистой лоханки-признаки воспаления.

Гистологически: воспалительные инфильтраты чередуются с участками

склероза в интерстиции; в клубочках-явления фиброза.

В конечном итоге почка уменьшается(нефросклероз),развивается уремия

-причина смерти пациента.

Клиническая картина. Симптомы заболевания зависят от формы

пиелонефрита, одностороннем или двустороннем поражении и других

факторов. Выделяют 5 основных клинических форм хронического

пиелонефрита:

1)латентная форма- скудность клинических проявлений(утомляемость,

снижение аппетита, похудание, иногда- субфебрильная температура тела). У

некоторых пациентов ощущается тяжесть в пояснице и слабо положительный

симптом Пастернацкого.В ОАМ- небольшая протеинурия и лейкоцитурия;

2)гипертоническая форма- симптомы артериальной гипертензии (иногда

злокачественного течения), изменения глазного дна и изменения в моче;

3)рецидивирующая форма встречается чаще других. Она характеризуется

чередованием обострений и ремиссий. Обострения сопровождаются болями

в поясничной области, дизурическими явлениями, повышением температуры

тела, признаками интоксикации.Течение болезни 10-15 лет и дольше, в

конечном итоге развивается хроническая почечная недостаточность;

4)анемическая форма- симптомы анемии гипохромного характера.Мочевой

синдром мало выражен и непостоянный;

5)гематурическая форма- постоянная микро или макрогематурия.

Клинические проявления скудны.Диагноз сложен.

Диагностика.ОАК- лейкоцитоз со сдвигом влево при обострении, анемия,

увеличение СОЭ.

ОАМ-лейкоцитурия, микрогематурия(не всегда) ,снижение относительной

плотности мочи, протеинурия и цилиндрурия.

Обзорная урография- уменьшение размеров почки.

Экскреторная пиелография-деформация чашечек и чашенно-лоханочных

структур.

УЗИ почек- асимметричные изменения в почках.

Радиоизотопное сканирование-диффузный характер изменений, уменьшение

размеров почек.

Пункционная биопсия проводится при трудностях в диагностике.

Лечение.В период обострения пациенты с хроническим пиелонефритом

госпитализируются: с первичным-в терапевтическое или нефрологическое

отделение, со вторичным -в урологическое.Режим постельный до

исчезновения симптомов.

Диета-исключаются острые блюда и приправы, наваристые бульоны, крепкий

кофе.При отсутствии противопоказаний рекомендуется принимать 2-3 л

жидкости.При всех формах рекомендуется включать в диету арбузы, дыни,

тыкву.

Этиотропная терапия-устранение причин, вызывающих нарушение

уродинамики, почечного кровообращения, а также антибактериальная

терапия(уроантисептики, антибиотики, нитрофураны,

фторхинолоны,хинолины). Выбор препарата производится с учетом вида

возбудителя и его чувствительности к антибиотику.

Надо помнить и не назначать аминогликозиды (гентамицин,канамицин,

бруламицин)-нефротоксичные антибиотики.

Уроантисептики назначаются с первых дней лечения длительно и

нитрофуранами(нитраксолин,невиграмон,5-НОК и др.).

Используются препараты , корригирующие кровообращение в

почке(трентал, курантил), лекарственные растения,

физиотерапия.Симптоматическое лечение включает гипотензивные

препараты,диуретики, препараты железа, гемостатики.

Немедикаментозные методы лечения-УФО крови,плазмаферез,санаторно-

курортное лечение.

Лечение хронического пиелонефрита должно продолжаться в течение 6-12

месяцев, со сменой антибиотиков, уроантисептиков, с фитотерапией и

физиотерапией.

Профилактика. Первичная профилактика заключается в своевременном и

полноценном лечении острого пиелонефрита,острого цистита, в лечении

сопутствующих заболеваний(сахарный диабет, подагра).Во всех случаях

рекомендуется здоровый образ жизни, закаливание организма,соблюдение

гигиены наружных половых органов.

Вторичная профилактика направлена на предупреждение рецидивов

пиелонефрита в системе диспансеризации.Она предусматривает:соблюдение

диеты(ограничение острых,соленыхблюд и увеличение количества

жидкости);периодической прием минеральной вод(«Смирновская»,

«Боржоми»);ограничение тяжелых физических нагрузок;устранение причин

нарушения уродинамики; плановое противорецидивное лечение

уроантисептическими препаратами;

фитотерапия;санаторно-курортное лечение

в период ремиссии(Железноводск,Березовские Минеральные Воды).

Пиелонефрит и беременность.

Пиелонефрит -это наиболее частое заболевание при беременности( от 6 до

12%), при котором страдаетконцентрационная способность почек.

Пиелонефрит

оказывает неблагоприятное влияние на течение беременности и состояние

плода.Наиболее частое осложнение-поздний

гестоз,невынашиваниебеременности,внутриутробное инфицирование

плода.Грозными осложнениями

являются острая почечная недостаточность,

септикопиемия,бактериальныйшок.Беременных с пиелонефритом относят к

группе высокого риска.Чаще всего

пиелонефрит обнаруживают в сроке беременности -12-15 недель, 24-29

недель,32-34 недель,39-40 недель,в послеродовом периоде на вторые-пятые и

10-12-е сутки.Пиелонефрит у беременных может возникнуть впервые или

проявиться,если женщина болела им до беременности.Беременные, больные

пиелонефритом , должны быть госпитализированы при каждом обострении

заболевания, при появлении признаков позднего гестоза, ухудшении

состояния плода(гипоксия, гипотрофия).

Клиническая картина.Различают острый, хронический и латентно

протекающий и гестационный пиелонефрит.

Острый пиелонефрит у беременных и родильниц проявляется следующими

признаками:внезапное начало заболевания, температура(39-40С),боли в

поясничной области, общее недомогание, головная боль, потрясающие

ознобы,сменяющиеся профузным потом,адинамия,боли во всем теле,

интоксикация. Симптом Пастернацкогоположительный.Отеки не характерны,

диурездостаточный,АД нормальное. В осадке мочи- лейкоциты, эритроциты,

различные цилиндры и клетки эпителия.Появление цилиндров

свидетельствует о поражении паренхимы почек.Исследование мочи по

Нечипоренко -в норме соотношение лейкоцитов и эритроцитов 2:1(в 1мл

мочи 4000 лейкоцитов и 2000 эритроцитов(указана норма для

беременных)).При пиелонефрите количество лейкоцитов в моче может быть

нормальным, а в анализах по Нечипоренко наблюдают

лейкоцитурию.Бактериурия-важный симптом при пиелонефрите.В моче по

Зимницкому -уменьшение относительной плотности и нарушение

соотношения дневного и ночного диуреза в сторону последнего, что говорит

о снижении концентрационной способности почек.Гемограмма

беременных ,страдающих пиелонефритом-

лейкоцитоз,увеличениепалочкоядерных форм, уменьшение

гемоглобина.Биохимия крови-изменение общего количества белка и белковых

фракций за счет уменьшение альбуминов.

Хронический пиелонефрит характеризуется наличием хронического

воспалительного

процесса(субфебрилитет,повышениеСОЭ,дизурическиерасстройства,лейкоци

турия), поражением чашечно-лоханочного аппарата(склероз, деформация) и

интерстициальной ткани почек, а также тубулярного

аппарата(формирующаяся гипоизостенурия с удельным весом мочи не выше

1015).

Заболевание коварно тем, что длительное время протекает скрыто, вне

обострения возможны тупые боли в пояснице, в моче небольшое количество

белка,слегка увеличенное количество лейкоцитов.Во время беременности

может обостряться(критические сроки-10-12 и 24-26 недель), при каждом

обострении женщина должна быть госпитализирована.К концу I I-началу I II

триместра может развиваться скрытая почечная недостаточность(клиренс

эндогенного креатинина ниже 80 мкл/л-гестоз или прием лекарственных

препаратов, ниже 60 мкл/л-скрытая почечная недостаточность).После родов

заболевание стремительно прогрессирует, приводя к быстрому развитию

хронической почечной недостаточности.Продолжительность жизни таких

женщин ограничена несколькими годами.

Важно знать три степени риска беременности и родов у больных с

пиелонефритом.:

-к 1-й степени относят больных с неосложненным пиелонефритом,

возникшим во время беременности;

-ко 2-й степени-больных с хроническим пиелонефритом, существующим до

беременности;

-к 3-й степени-женщины с пиелонефритоми гипертензией или анемией,

пиелонефритомединственной почки.

Больным 1 и 2-й степени риска можно разрешить пролонгировать

беременность с постоянным динамическим наблюдением у терапевта,

нефролога.Больным с 3-й степенью риска беременность противопоказана.

Лечение.Лечение пиелонефрита беременных и родильниц проводят по

общим принципам терапии воспалительного процесса почек под контролем

посева мочи и чувствительности к антибиотикам.В комплексе лечебных

мероприятий входит:назначение полноценной витаминизированной диеты,

коленно-локтевого положения на 10-15 минут несколько раз в денбь и сон на

здоровом боку, диатермия околопочечной области , питьё минеральных вод(

«Ессентуки»№20»).Антибиотики 8-10 дней , невиграмон-2 капсулы 4 раза в

день в течение 4 дней,затем по 1 капсуле 4 раза в день в течение 10 дней. Со

II-го триместра- 5-НОК по 2 таблетки 4 раза в день в течение 4 дней , затем

по одной таблетке 4 раза в день 10 дней ;фурагин по 0,1 четыре раза в день в

течение четырех дней и по 0,1 три раза в день 10 дней.Дезинтоксикационная

терапия -гемодез, реополиглюкин, альбумин, протеин.Для лечения

внутриутробной гипотрофии плода-в/в 5 мл трентала с 500 мл 5% раствора

глюкозы.Спазмолитики- баралгин 5 мл в/м, ависан по 0,05 три раза в

день;супрастин или димедрол по одной таблетке один раз в день, мочегонные

средства-сбор трав, толокнянка, почечный чай.

Если терапия не дает результатов, производят катетеризацию мочеточников.

Родоразрешение проводят через естественные родовые пути. Кесарево

сечение

в условиях инфицированного организма крайне нежелательно , и его

выполняют по строго акушерским показаниям. .В 10% случаев производят

досрочное родоразрешение , когда пиелонефрит сочетается с тяжелым

гестозом и при отсутствии эффекта от проводимой терапии.В послеродовом

периоде лечение пиелонефрита продолжают в течение 10 дней.Женщину

выписывают из роддома под наблюдением уролога.

Цистит

Цистит - воспаление стенки мочевого пузыря , характеризующееся

воспалительными изменениями слизистой оболочки, нарушением функции

мочевого пузыря и изменениями мочевого осадка.

Цистит является наиболее частой формой не осложненной инфекции

мочевых путей, наблюдается у лиц разного пола и возраста, но чаще у

молодых женщин.Около 25% женщин переносят острый цистит , 10%

женщин страдают хроническим циститом.

Классификация циститов

1.По течению болезни:острые; хронические.

2.По этиологии:инфекционные(неспецифические и

специфические);лекарствен-

ные; лучевые.

3.По условиям возникновения:первичные(развиваются в первоначально

здоровом организме); вторичные(возникают как осложнение ранее

существовавщих заболеваний или аномалий развития).

4.По морфологическим признакам : катаральные; геморрагические;

язвенные; полипозные; гангренозные; некротические;

интерстициальные(поражение всех слоев стенки мочевого пузыря).

Этиология и патогенез. Цистит относится к полиэтиологическомузаболева-

нию, к которому предрасполагают многочисленные факторы. Наиболее

частым возбудителем цистита является кишечная палочка. Реже цистит

вызывают стафилококк и стрептококк . При цистите, развившемся после

различных оперативных или инструментальных вмешательств,

катетеризации мочевого пузыря, возбудителями , как правило , являются

грамотрицательные микроорганизмы (клебселла, протей).Помимо

бактериальных возбудителей в этиологии цистита играют роль вирусы,

хламидии, трихомонады, микоплазмы.

Лекарственные цистита возникают при использовании уротропина,

карбеницилина, цитостатиков; лучевые циститы-при лучевой терапии

опухолей малого таза.

Причиной хронических вторичных циститов , как у мужчин , так и у женщин

могут быть камни, опухоль, лейкоплакия и туберкулёз мочевого пузыря.

Микроорганизмы могут проникнуть в мочевой пузырь различными путями :

восходящим -из мочеиспускательного канала, нисходящим- из почки,

лимфогенным- из соседних тазовых органов, гематогенным — из

отдаленных

очагов инфекции. Восходящий путь проникновения инфекции в мочевой

пузырь по мочеиспускательному каналу является наиболее частым.

Для возникновения цистита, помимо наличия патогенной микрофлоры,

необходимы дополнительные предрасполагающие факторы: снижение

сопротивляемости организма к инфекции ( гиповитаминоз, переохлаждение,

переутомление), нарушение кровообращения в стенке мочевого пузыря и

малом тазу.

Клиническая картина.Острый цистит может развиваться внезапно, но чаще

всего симптомы нарастают постепенно .

Основным симптомом цистита является учащенное и болезненное

мочеиспускание.Позывы на мочеиспускание могут быть императивными ,

иногда наблюдается недержание мочи.В конце мочеиспускания ощущается

острая резь в мочеиспускательном канале. Иногда моча в конце

мочеиспускания окрашивается кровью(терминальная гематурия). Количество

мочи при каждом мочеиспускании незначительное, около 20 мл, иногда

несколько капель.Моча мутная, запах её аммиачный.

Возникают тупые и режущие боли внизу живота с иррадиацией в

мочеиспускательный канал, промежность.Температура тела в большинствен

случаев нормальная, редко субфебрильная .Повышение температуры при

цистите свидетельствует о том, что инфекция распространилась на верхние

мочевые пути , почечные лоханки.Пальпация и перкуссия надлобковой

области при остром цистите болезнена.Из общих симптомов может быть

слабость, снижение работоспособности.Течение острого цистита обычно

благоприятное. Через 7-10 дней симптомы заболевания стихают.

Хронический цистит редко протекает как самостоятельное заболеваниеи в

большинстве случаев является вторичным, т. е. Осложняет имеющиеся

заболевания мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, почек, половых

органов(камень, дивертикул, опухоль мочевого пузыря, аденома

предстательной железы, стриктура уретры, фимоз,склероз шейки мочевого

пузыря хронический пиелонефрит).В связи с этим при затяжном течении

цистита необходимо искать причину, поддерживающую заболевание , а также

исключить специфическую природу процесса(туберкулез, трихомониаз,

шистосомоз и др.).

Лабораторные и инструментальные исследования.

ОАК:лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево (редко) и

увеличение СОЭ.

ОАМ: протеинурия до 0,1 г/л, выраженная лейкцитурия (1/2-все поле зрения),

микрогематурия(неизмененные эритроциты), реже -макрогематурия, слизь,

бактериурия.

Посев мочи на микрофлору с определением чувствительности к

антибиотикам:о наличии инфекции мочевых путей свидетельствует

количественный показатель бактериологического исследования -более 100

000 микробов в 1 мл мочи.Для исключения специфического (туберкулёзного)

характера воспалительного процесса производят посев мочи для выявления

микобактерий туберкулёза.

Цистоскопия при хроническом цистите: отек, гиперемия слизистой оболочки

и ее кровоточивость, изъязвления, неровности за счет участков утолщения,

участки, покрытые фибринозными, гнойными пленками с инкрустацией

солями.

Лечение.Пациенту с острым циститом назначаются постельный режим,

тепловые процедуры(грелка на надлобковую область, сидячие теплые ванны),

молочно-растительная диета , обильное питьё (до 2 л в сутки)- чай с молоком,

клюквенный морс, отвары трав(толокнянка, кукурузные рыльца), настой

шиповника.Высокий диурез в сочетании с частым мочеиспусканием

способствует промыванию мочевого пузыря и бактерии не успевают

размножаться. Из диеты полностью исключают острые приправы , маринады,

клнсервы, запрещается алкоголь.

Основой лечения является антибактериальные препараты.Их назначают не

дожидаясь результатов посева мочи и определения чувствительности

микрофлоры к антибиотикам.Препаратами выбора при циститах являются

фторхинолоны(норфлоксацин,ципрофлоксацин,пефлоксацин, офлоксацин и

др.)

по 400мг 2 раза в сутки. Препаратом второй линии является амоксициллин-

пенициллин широкого спектра действия.

Его назначают по 1 г 3 раза в сутки, максимальная суточная доза для

взрослых

6 г . Возможно использование при остром цистите нитрофуранов (фурагин

0,1 г 3 раза в день), цефалоспоринов(цефалексин по 0,5 г 3 раза в

день)грамурин по 0,5 г 3 раза в день.

Местное противовоспалительное лечение включает инстиллляции

лекарственных препаратов в мочевой пузырь. Применяются 0,1-0,2% раствор

нитрата серебра, 2-3% раствор колларгола, 2% раствор новокаина,1%

раствор диоксидина.При остром цистите инстилляции в мочевой пузырь

противопоказаны.

Профилактика цистита в основном заключается в соблюдении правил

личной гигиены , в содержании половых органов и промежности в чистоте,

лечении запоров и гинекологических заболеваний, соблюдении гигиены

половой жизни(опорожнение мочевого пузыря до и после полового акта

уменьшает возможность внедрения инфекции).

Прогноз острого цистита при адекватном лечении благоприятный. При

хроническом цистите залогом излечения является полное устранение

поддерживающей его причины.

Острый цистит у беременных. Микробиологическая диагностика

обязательна до и после окончания терапии.

Антибактериальная терапия внутрь в течение семи дней:

-амоксициллин/клавуланат 375 мг с интервалом 8 ч;

-цефуроксимаксетил 250 мг с интервалом 12 ч.

Альтернатива:

-фурагин 100 мг с интервалом 6-8 ч;

-фурадонин 100 мг с интервалом 6 ч;

-фосфомицинатрометамол 3 г (однократно).

Антибактериальные препараты, которые противопоказаны при беременности:

-фторхинолоны

-ко-тримоксазол

-доксициклин.

Мочекаменная болезнь(нефролитиаз)

Мочекаменная болезнь-хроническое заболевание ,которое характеризуется

образованием в почках мочевых камней(конкрементов) в результате

нарушения обмена веществ и изменений со стороны мочевыводящих путей.

Мочекаменная болезнь встречается в любом возрасте. Болеют чаще

мужчины в возрасте 30-55 лет. Двусторонние камни наблюдаются в 15-30%

случаев.

Этиология.Почечные конкременты возникают в результате нарушения

обменных процессов в организме человека(солевого, минерального),

авитаминоза , в частности авитаминоза А,гипервитаминоза Д,застойных

явлений в почечных лоханках, когда при застое мочи могут

выкристаллизовываться соли мочевой кислоты ( ураты), являющиеся

основой для образования конкрементов.Нарушение функции эндокринных

желез может обусловить образование камней.

Почечные конкременты могут быть разного состава, от чего зависят их цвет

и плотность .По химическому составу камни могут быть

однородными(оксалатные, фосфатные,уратные, карбонатные, ксантиновые,

холестериновые)и смешанными.Оксалатные конкременты темно-бурые,

твердые с шероховатой поверхностью. Фосфатные -светло-серые,ураты-

желто- красные, гладкие.Почечные камни могут быть единичными и

множественными, величиной от песчинки до крупного яйца.

Клиническая картина. Камни могут не давать знать о себе долгие

годы.Главным симптомом является приступ почечной колики:сильная боль в

пояснице справа и слева, отдающая в паховую область, может

сопровождаться рвотой и даже потерей сознания. В моче может появиться

кровь. Боли сопровождаются частыми и болезными

мочеиспусканиями.Провоцирующим фактором почечной колики может быть

значительное физическое напряжение , тряская езда, травма.

Если камень находится в почечной лоханке и постоянно раздражает

окружающие ткани, то может возникнуть воспалительный процесс(пиелит и

пиелонефрит) со всеми типичными симптомами.При этом будет не столь

острая, но постоянная боль в пояснице, повышение температуры тела ,

иногда присутствие в моче крови м гноя.Могут быть симптомы нарушения

мочеотделения.

При объективном обследовании выявляется положительный симптом

Пастернацкого.При закупорке мочеточника камнем может образоваться

гидронефроз(растяжение почечной лоханки скопившейся мочой), тогда

удается с помощью пальпации определить увеличенную почку.

Диагностика.В моче после приступа выявляются небольшое количества

белка, свежие эритроциты, лейкоциты.В большинстве случаев встречается

гематурия, которая возникает в результате повреждения слизистой оболочки

мочевых путей и мелких капилляров в подслизистом слое.

Ценным диагностическим методом является рентгенография мочевых путей

(определяется тень одного или нескольких камней).Мягкие мочекислые или

белковые камни, не задерживающие рентгеновские лучи, не дают тени на

обзорном снимке, поэтому применяют томографию, пневмопиелографию,

экскреторную урографию и УЗИ.

Осложнения.Острый или хронический пиелонефрит, ОПН,калькулезный

гидронефроз, артериальная гипертензия, ХПН.

Лечение.При почечной колике делают инъекции атропина(1мл 0,1%

раствора),морфина гидрохлорид(1мл 1%раствора) или омнопон. Кладут

горячую грелку на область поясницы или пременяют теплую ванну.При

частых приступах, присоединении воспалительного процесса, нарушении

мочевыведения-оперативное вмешательство.

Чтобы определить диету, показанную пациенту, выясняют основной состав

конкрементов.При фосфатных камнях, щелочной реакции мочи назначают

углекислые минеральные воды, кисломолочные продукты, лимон, можно

мясо в умеренном количестве.При мочекислых камнях показаны

щелочные минеральные воды, преобладание в меню овощей и ограничение

мяса. Рацион должен быть разнообразным и полноценным (белки, жиры,

витамины, углеводы).Рекомендуется санаторно-курортное лечение в

Ессентуках, Железноводске,и на других курортах.Прогноз в большинстве

случаев благоприятный.

Профилактика.Первичная и вторичная профилактика мочекаменной

болезни основывается на лечении обменных нарушений, в своевременном и

адекватном лечении хронического пиелонефрита, увеличение диуреза за

счет обильного питья.

При гиперурикемии применяют длительно ингибиторы ферментов-милурит

2-3 таблетки в день в течение года, аллопуринол, уралит,магурлит

(ощелачивание мочи).

При оксалурии назначают окись магния, витамин В6,гипотиазид,панангин.

Лечение сопутствующих воспалительных заболеваний мочевыделительной

системы.

Пациенты нуждаются в длительном диспансерном наблюдении.

Больной должен много двигаться, заниматься лечебной физкультурой,

принимать достаточное количество жидкости.

Мочекаменная болезнь у беременных

Данная патология встречается у 0,1-0,2% беременных и родильниц.В

развитии МКБ играют роль:изменение фосфорно- кальциевого обмена,

нарушение обмена мочевой и щавелевой кислоты, расширение

мочеточников и лоханок, снижение их тонуса, затруднение оттока и

повышение концентрации мочи- все это способствует образованию

камней.Большая роль принадлежит инфекции. Хронический пиелонефрит

осложняется мочекаменной болезнью у 85% беременных, у 80% к

мочекаменной болезни присоединяется пиелонефрит.

Изменения уродинамики и гипертрофия мочеточников предрасполагают к

продвижению камней, поэтому течение мочекаменной болезни при

беременности ухудшается.Нередко заболевание впервые обнаруживают во

время беременности.

Клиническая картина.Клиника характеризуется классической триадой-

боль, гематурия, отхождение конкрементов.Приступ возникает внезапно-

боль в пояснице с иррадиацией в паховые области, половые губы, в ногу,

эпигастрий.

Дифференцируем с острым аппендицитом, холециститом.Больные пытаются

найти удобное положение -коленно-локтевое, на боку. У беременных чаще

правосторонняя колика.СимптомПастернацкогоположительный.Анализ крови

в норме, в анализах мочи- эритроциты, лейкоциты,кристаллы солей. Приступ

приводит к угрозе прерывания беременности, преждевременным родам.В

некоторых случаях приходится проводить досрочное родоразрешение, если

приступ не удается купировать.

Диагностика. Диагностика МКБ при беременности сложна.

Рентгенологическое исследование в первой половине беременности-

неприемлемо, во второй-нежелательно, вот поэтому важно распознать эту

болезнь до беременности.Допускают применение радиоизотопной

ренографии, хромоцистоскопии, катетеризации мочеточников или лоханок,

ультразвуковое сканирование, тепловидение.

Лечение. МКБ не является противопоказанием для развития

беременности.Однако необходимо выяснить природу

уролитиаза(мочекислый,

оксалатно-кальциевый, фосфатный дисметаболизм) и диетой достичь

коррекции состояния и стабилизации процесса. При мочекислом диатезе

следует исключать продукты, содержащие пуриновые основания, при

оксалатно-кальциевом- листовые овощи и прочие источники оксалатов, при

фосфатном -кислые фрукты и яблоки( с заменой их на клюкву и лимон).

Оперативное лечение МКБ в плановом порядке у беременных не

производят. Экстренно оперируют женщин с наличием длительно не

купирующейся почечной колики, наличием анурии, атаки острого

пиелонефрита и когда путем катетеризации лоханок не удалось восстановить

отток мочи.

С целью купирования приступа почечной колики применяют следующие

медикаментозные средства:2% раствор промедола 1,0 в/м, 50% раствор

анальгина 2,0мл в/м,баралгин 5 мл, 2,5% раствор галидора 2,0 мл, 2%

раствор папаверина,2% раствор но-шпы 2 мл, 1% раствор димедрола, 2-2,5%

раствор пипольфена 2мл. Цистенал по 20 капель, ависан по 0, 05 три раза в

день.

Назначение диеты, препятствующей образованию камней.

Острая почечная недостаточность

Острая почечная недостаточность характеризуется внезапно возникшим и

стремительно прогрессирующим нарушением функций почек.

Этиология.Выделяют следующие причины острой почечной недостаточ-

ности : шоковая,острая инфекционная,токсическая почка, сосудистая

обструкция, обструкция мочевых путей, аренальное состояние(удаление

единственной почки).

Часто ОПН встречается при нарушениях водно-электролитного равновесия-

неукротимая рвота, длительная диарея, декомпенсированный стеноз

привратника.Причиной могут быть механические препятствия току мочи-

обструкция мочеточников камнями, сгустками крови,опухолью.

Патогенез.В патогенезе ОПН-нарушение почечного кровотока,

сопровождающееся ишемией почечной ткани, снижением клубочковой

фильтрации и отеком интерстициальной ткани.Имеет значение ДВС-синдром

при сепсисе и особенно в акушерской практике.

Клиническая картина. В течении заболевания выделяют 4 периода:

1)шоковый;

2)олигоанурия;

3)восстановление диуреза;

4)выздоровление.

Начальная стадия : клиническая картина шока и симптомы, обусловленные

действием этиологического фактора, характеризуются уменьшением диуреза

до 400-600 мл в сутки.

Олигоанурическая стадия :общая слабость, сонливость, сухость во рту,

жажда,тошнота, отсутствие аппетита, резкое уменьшение суточного

диуреза(иногда до 50 мл в сутки).Одышка вследствие интерстициального

отёка лёгких, головная боль.

Стадия восстановления диуреза:общая слабость, увеличение диурез

до 1,5-3-4 л в сутки.Возможно развитие гипокалиемии, общей дегидратации.

Плотность мочи ещё низкая, в ней много

белка,эритроцитов,цилиндров.Уровень мочевины и креатинина в крови ещё

повышен.

Стадия выздоровления: постепенно восстанавливается функция почек,

нормализуются ОАМ,ОАК,уровни мочевины, креатинина и электролитов

крови.

Диагностика.ОАК-гиперлейкоцитоз, анемия.

ОАМ-снижение относительной плотности, много белка, эритроцитов,

цилиндров, клеток почечного эпителия.

БАК- повышение уровня содержания креатинина, мочевины, метаболический

ацидоз.

Осложнения ОПН:

-метаболические(гипонатриемия, гиперкалиемия,гипокальциемия,

гиперурикемия);

-кардиоваскулярные(отёк лёгких, аритмии, артериальная

гипертензия,перикар-

дит);

-желудочно-кишечные(рвота, кровотечение);

-неврологические(судороги, психоз, сонливость, кома);

-гематологические(анемия, геморрагический синдром);

-инфекционные(пневмония, мочевая инфекция, септицемия).

Прогнозы и исходы ОПН. Несмотря на совершенствование методов лечения

ОПН, летальность остается высокой: 80-100 %.Ухудшают прогноз пожилой

возраст пациентов, присоединение инфекций.

ЛечениеОПН.Пациенты с ОПН должны быть госпитализированы в

специализированное нефрологическое отделение, имеющее возможность

проведения гемодиализа.При отсутствии такого отделения лечение пациентов

с ОПН должно проводиться в отделении интенсивной терапии и

реанимации.

Лечение в начальном периоде.Начинать лечение необходимо с момента

действия этиологического фактора, ведущего к развитию ОПН.

Устранение основного этиологическогофактора, вызвавшего ОПН.При

травматическом шоке проводятся тщательное обезболивание, хирургическую

обработку ран.

При геморрагическом шоке-возмещение кровопотери:при массивном

гемолизе-обменное переливание крови, при ренальных формах ОПН-лечение

заболеваний почек, при нефротоксической ОПН-быстрейшее выведение

токсического вещества из организма путем промывания

желудка,кишечника,применения антидотов(унитиола).

Борьба с шоком.Противошоковые мероприятия включают восполнение

ОЦК(инфузииполиглюкина,альбумина,нативной или свежезамороженной

плазмы, 5% раствор глюкозы, раствор Рингера и др.).При любом шоке

необходимы постоянный контроль за диурезом и исследование в динамике

уровня мочевины и креатина крови.Необходимо строго соблюдать водный

режим:суточное введение жидкости должно восполнять все потери с рвотой,

мочой, диареей.Сверх этого рекомендуется вводить не более 400 мл

жидкости.Диета должна быть безбелковой, но обеспечивать не менее 1500-

2000 ккал/сут.При невозможности приема пищи назначают внутривенное

введение глюкозы, смеси аминокислот, интралипида.

Для предупреждения ДВС-синдрома наряду с применением

реополиглюкинаиспользуют гепарин (20-30 тыс. ЕД в сутки) под контролем

времени свёртывания крови,антиагреганты(курант, трентал, тиклидил) и

препараты, улучающие микроциркуляцию в почках(допамин, сермион).

Вывести пациента из шока необходимо как можно быстрее, не более, чем за

4,5 часа, так как позднее наступают необратимые изменения в почках.

Применение диуретиков.Диуретики(маннитол, фуросемид), назначаемые в

первые часы ОПН, способствуют переводу олигурической почечной

недостаточности в неолигурическую.

Лечение преднизолоном.Глюкокортикоидная терапия показана при ОПН на

фоне острого гломерулонефрита, системных васкулитах, а также при

неэффективности проводимой терапии шока.

Лечение олигоанурической фазы ОПН. Лечение должно быть направлено на

предупреждение гипергидратации , коррекцию ацидоза , электролитных

нарушений (гиперкалиемия), на борьбу с инфекцией и с проявлениями

уремии.В олигоанурической фазе нарушения водного обмена проявляются

гипергидратацией с опасностью развития отёка лёгких и отёка мозга.Водный

баланс должен контролироваться путём ежедневного взвешивания

пациентов и измерения суточного диуреза, как описано выше.

Коррекция гиперкалиемии, чреватой остановкой сердца, чрезвычайно важна.

Из диеты исключают продукты , богатые калием(фруктовые соки, фрукты,

картофель).Для снижения уровня калия ежедневно вводят 20% раствор

глюкозы 300-500 мл с инсулином , в/в капельно глюконат кальция 10% -10

мл , проводят коррекцию ацидоза.

Для коррекции ацидоза применяется внутривенное капельное введение 4%

раствора гидрокарбоната натрия под контролем показателей КЩР.Кроме

того,

назначается промывание желудка и кишечника раствором соды, щелочное

питьё.

Для борьбы с развивающимися инфекционными осложнениями назначаются

антибиотики: ритромицин и левомицетин.

Лечение в периоде восстановления диуреза .Питание больных должно быть

сбалансированным, с достаточным количеством белков, растительного

происхождения, овощей, фруктов, витаминов.Исключаются острые

приправы, пряности. Употребление поваренной соли ограничивать не

следует.

Количество жидкости (кипяченнаявода,компоты,соки) должно

соответствовать диурезу(2-3 л в сутки) в полиурическую стадию.

В периоде восстановления диуреза в полиурической фазе может иметь место

общая дегидратация.Она проявляется сухостью кожи, языка, падением

АД,снижением аппетита, появлением тошноты, рвоты.

Лечение дегидратации включает прием воды внутрь, в/в капельное введение

3-5 л раствора глюкозы в сутки и изотонического раствора натрияхлорида.

Лечение анемии заключается в полноценном питании с достаточным

содержанием железа в продуктах, применении препаратов железа(сорбифер-

дурулес, фенюльс,ферроплекс и др.).

Лечение в период выздоровления. Диета постепенно расширяется, но

исключаются раздражающие почки продукты.Проводится контроль суточного

диуреза, показателей азотемии, ОАМ , ОАК. Продолжается лечение

основного заболевания(пиелонефрит и др.).

Диспансеризация.Пациенты, перенесшие ОПН, нуждаются в диспансерном

наблюдении.Срок наблюдения за реконвалесцентами 1 год, частота

осмотров-1 раз в месяц в первые полгода и раз в 3 месяца- во второе

полугодие.Обязательно при каждом осмотре назначаются ОАК,ОАМ, 1 раз в

3 месяца- БАК-(содержание мочевины, креатинина) и проба по Зимницкому.

Снятие с диспансерного учета разрешается только после консультации

нефролога.Если в течение года функция почек не восстанавливается, пациент

переводится в диспансерную группу больных хроническим гломерулонефри-

том, а при инфекции мочевых путей- в группу пациентов с хроническим

пиелонефритом.

Хроническая почечная недостаточность.

Хроническая почечная недостаточность(ХПН)-патологический синдром

функциональной неполноценности почек со снижением(вплоть до полного

прекращения) их деятельности по поддержанию внутренней среды

организма, развивающейся при различных заболеваниях почек вследствие

прогрессирующей гибели нефронов и почечной стромы с неуклонным

снижением функциональной способностью почек .ХПН является конечной

стадией развития различных заболеваний почек. Известно более 50

заболеваний, которые заканчиваются хронической почечной

недостаточностью. Продолжительность жизни определяется характером

основного заболеваания.

Этиология и патогенез. Первое место среди причин ХПН занимает

хронический гломерулонефрит, второе- хронический пиелонефрит,

диабетический гломерулосклероз, гипертоническая болезнь, поликистоз,

амилоидоз и др.

ХПН связана с необратимыми структурными изменениями паренхимы почек.

Регенерация паренхимы не происходит.

Снижается способность почек концентрировать мочу и разводить её, падает

секреторная функция канальцев, в терминальной стадии она практически

равная нулю.

Происходит нарушение выделительной, кровоочистительной и

гомеостатической функции почек, в крови наблюдается задержка азотистых

продуктов обмена.

Морфологически в почках разрастается соединительная ткань и развивается

вторично сморщенная почка (нефросклероз).

Клиническая картина. Пациенты медлительны, апатичны, сонливы. Кожа

сухая, развивается кожный зуд, лицо одутловато. Отмечается мышечная

слабость. Происходит поражение костей, наблюдаются изменения

скелета(остеопороз) вследствие деминерализации.

Могут появляться боли в груди(следствие уремического фиброзного

плеврита).В легких могут прослушиваться влажные хрипы. В терминальной

стадии- перикардит.

Поражение сердца развивается по типу острой левожелудочковой

недостаточности с приступами сердечной астмы.Уремические васкулиты

способствуют изъязвлению слизистых оболочек, некрозам кожи,

уремическим висцеритам.

Наблюдается анорексия, тошнота, рвота, сухость и неприятный вкус во рту,

тяжесть в подложечной области после приёма пищи, жажда. Температура

тела может быть понижена.

Вкрови отмечается анемия в сочетании с токсическим лейкоцитозом,

количество тромбоцитов уменьшено, повышаются содержание остаточного

азота, мочевины и креатинина в сыворотке крови.При хронической почечной

недостаточности часто развивается гиперкалиемия.

В течение ХПН выделяют стадии: латентную, азотемическую и

уремическую.Первая стадия ещё обратима.

В первую и вторую стадии жалобы пациентов соответствуют основному

заболеванию.В третью(уремическую) стадию- клинические проявления

становятся полиорганными.Уремия в терминальном периоде характеризуется

комой, шумным глубоким дыханием Куссмауля, желудочно-кишечными

кровотечениями,сердечно-сосудистой недостаточностью и заканчивается

летально.

Диагностика. ОАК-анемия.

ОАМ- признаки основного заболевания, низкая относительная плотность

мочи.

Проба по Зимницкому: изогипостенурия, никтурия.

БАК- высокие цифры креатинина, мочевины,калия.

ЭКГ-диффузные мышечные изменения , аритмия

Глазное дно-ангиоретинопатия, кровоизлияния.

Прогноз неблагоприятен, ухудшается при беременности, хирургических

вмешательствах.

Лечение.Проводится лечение основного заболевания.Диета при ХПН должна

быть полноценной, с достаточной калорийностью, но с ограничением белка

до 60-40-20 г в сутки в зависимости от стадии болезни. Контролируется

поступление с пищей поваренной соли, воды, калия, фосфатов(ограничение

рыбы и молока).

Очень важно корректировать водный баланс, нарушения электролитного

обмена (коррекция калия в крови).

Очень важно контролировать количество потребляемой воды. Если нет

отеков, ХСН, артериальной гипертензии, воды потребляется столько, чтобы

диурез был 2-2,5 л в сутки( если его нет, добавляют фуросемид).В

терминальную стадию приём жидкости регулируется по диурезу- к

количеству выделенной мочи за предыдущие сутки добавляется 300-500 мл.

К важным мероприятиям лечения можно отнести поддержание в организме

баланса натрия.Обычно назначают диету с низким содержанием соли (5-7 г в

сутки).Если нет отёков, артериальной гипертензии , количество соли не

ограничивается.

Имеет значение коррекция количества калия в крови. В полиурической

стадии бывает гипокалиемия-назначают калиевую диету(урюк, курага,

чернослив, печеный картофель) или вводят препараты калия (калия хлорид,

панангин) и при необходимости калийсберегающие диуретики(верошпирон,

триампур).

В терминальную стадию-гиперкалиемия .В эту стадию ограничивают

продукты, богатые калием, запрещают применение калийсберегающих

диуретиков и назначают калийвыводящие(фуросемид,,

гипотиазид).Назначают-

ся сорбенты, которые адсорбируют на себе аммиак и другие токсические

вещества(хофитол,леспенефрил,анаболические стероиды). Корректируется

кислотно- щелочное равновесие (содовые клизмы и внутривенные вливания).

Симптоматическая терапия : гипотензивная, препараты железа при анемии,

лечение инфекционных осложнений, поливитаминная терапия.

Наиболее радикальным и оптимальным методом лечения ХПН является

трансплантация почки.Успешным методом лечения можно считать

гемодиализ с помощью аппарата « искусственная почка », который

продлевает жизнь пациента до 10-

20 лет.

Дифференциальный диагноз ОГН с пиелонефритом

Симптомы

ОГН

Пиелонефрит

Боль в поясничной области

Может быть

Имеется

Дизурия

Может быть

Может быть

Относительная плотность

мочи

Повышена

При хроническом-снижена,

при остром возможно

повышение в первую

неделю заболевания(при

выраженной гипертермии)

Бактериурия

Нет

Всегда имеется

Протеинурия

Чаще более 1 г/л

До 1г/л

Размеры почек на УЗИ

Умеренно

увеличены

Нормальные, может быть

увеличена ЧЛС, аномалии

развития мвп,ассимметрия

Лейкоцитурия

Может быть

Имеется

Дифференциальный диагноз ОГН с острой почечной недостаточностью

Симптомы

ОГН

ОПН

Выраженная олигурия

Типична

Типична

Отёки

Имеются

Имеются

Относительная плотность

мочи

Повышена

Снижена

Клетки почечного эпителия

Единичны

В большом количестве

Размеры почек и почечной

паренхимы

Умеренно увеличены

Умеренно увеличены

Креатинин, мочевина,калий

крови

Могут быть умеренно

повышены

Прогрессирующее

увеличение

Концентрационный индекс

по креатинину(отношение

креатинина в моче к

креатинину в плазме)

40

Меньше 20

Дифференциальный диагноз ОГН с впервые выявленно ХПН в

олигурической стадии

Симптомы

ОГН

ХПН в олигурической

стадии

Отёки

Имеются, исчезают

через 2-4 недели

Рефрактерные к

диуретической терапии

Артериальная гипертнзия

Имеется

Рефрактерная к

гипотензивной терапии

Олигурия

Имеется

Имеется

Относительная плотность

мочи

Повышена

Снижена

Цвет кожных покровов

Умеренно бледный

Бледно-желтушный(за

счет урохромов)

Креатинин, мочевина,

калий крови

Могут быть умеренно

повышены

Значительно повышены

Анемия

Умеренно выраженна

Значительно выраженна

Размеры почек и толщина

паренхимы на УЗИ

Умеренно увеличены

Значительно уменьшен

Терминологический словарь

Анасарка — отеки всего тела

Анурия — отсутствие мочи

Бактериурия — бактерии в моче

Гематурия — кровь в моче

Глюкозурия — сахар в моче

Дизурия — расстройство мочеиспускания

Изогипостенурия — низкий удельный вес мочи

Ишурия — задержка мочи в силу различных причин

Лейкоцитурия — лейкоциты в моче

Нефрон — структурно и функциональная единица почек

Никтурия — ночное мочеиспускание

Олигурия — уменьшение количества мочи

Полиурия — увеличение количества мочи

Поллакиурия — учащенное мочеиспускание

Протеинурия — белок в мочеиспускание

Странгурия — болезненное мочеиспускание

Уремия — моча в крови

Уробилинурия — уробилин в моче

Эритроцитурия — эритроциты в моче

Биохимические лабораторные показатели (норма)

Показатель

(в сыворотке крови )

Значения

(система СИ)

Общий белок

65-85 г/л

Альбумин

36-50 г/л

Калий

3,3-5,5 ммоль/л

Кальций

2,2-2,6 ммоль/л

Фосфор

0,65- 1,3 ммоль/л

Магний

0,65- 1,1 ммоль/л

Натрий

135- 145 г/л

Креатинин

муж

жен

44-130 мкмоль/л

44-97 мкмоль/л

Мочевина

2,5-8,3 ммоль/л

Мочевая кислота

муж

жен

180-450 мкмоль/л

180-350 мкмоль/л

микроглобулин

670- 2143 нг

Паратиреоидный гормон

0-75 пг/мл

ОАМ (общий анализ мочи (норма))

Цвет соломенно-желтый

Реакция сл. кислая

Прозрачность полная

ОПМ 1020

Белок нет

Сахар нет

Эпителий: плоский 1-2 в п/з

цилиндрический 0-1 в п/з

Лейкоциты 3-4 в п/з

Эритроциты 0-0-1 в п/з

Цилиндры нет

Клетки почечного эпителия нет

Соли -оксалаты кальция ед в п/з

Слизь нет

Бактерии нет

Тестовый контроль теоретических знаний

1.Наиболее вероятный этиологический фактор острогогломерулонефрита:

а) кишечная палочка

б) стрептококк

в) стафилококк

г) протей

2.Отеки при остромгломерулонефрите первоначально возникают:

а) на голенях и стопах

б) на животе

в) на лице

г) в области пояснице

3.Для острого гломерулонефрита характерно:

а) мочевой синдром

б) артериальная гипертензия

в) отеки

г) все перечисленное

4.В моче при остром диффузном гломерулонефрите отмечаются

протеинурия и

а) измененные эритроциты,гиалиновые цилиндры

б) восковидные цилиндры, бактерии

в) пиурия, зернистые цилиндры

г) неизмененные эритроциты

5.При приступе почечной энцефалопатии необходимо вести внутримышечно:

а) пенициллин

б) дибазол

в) седуксен

г) папаверин

6.Главное проявление почечной эклампсии:

а) слабость

б) отеки

в) головная боль

г)судороги

7.Наиболее частый этиологический фактор хронического пиелонефрита:

а) стрептококк

б) кишечная палочка

в) стафилококк

г) грибки

8.Признак, не характерный для хронического пиелонефрита:

а) тупая боль в поясничной области

б) дизурия

в) кожный зуд

г) субфебрилитет

9.Развитию хронического пиелонефрита способствует:

а) хронический холецистит

б) аномалии развития почек

в)гипертоническая болезнь

г) бронхиальная астма

10.Ведущий симптом нефротического варианта хронического

гломерулонефрита:

а) отеки

б) артериальная гипертензия

в) одышка

г) гипертермия

11.Исходом хроническогогломерулонефрита является:

а) острая почечная недостаточностью

б) хроническая почечная недостаточность

в) острая сердечная недостаточностью

г) острая почечная энцефалопатия

12.При хроническом пиелонефрите часто определяется:

а) симптом Мерфи

б) симптом Ортнера

в) симптом Щеткина-Блюмберга

г) симптом Пастернацкого

13.Препаратами выбора при хроническом пиелонефрите являются:

а) пенициллин + бисептол

б) тетрациклин + кларитромицин

в) палин + 5-НОК

г) канамицин + гентамицин

14.Растительный уроантисептик:

а) бессмертник

б) толокнянка

в) ландыш

15.Цистит-это:

а) воспаление яичников

б) воспаление мочеиспускательного канала

в) воспаление мочевого пузыря

г) воспаление почек

16.Заболевание, характеризующееся приступами сильной боли в пояснице с

иррадиацией по ходу мочеточника в паховую область:

а) острый гломерулонефрит

б) острый пиелонефрит

в) хронический гломерулонефрит

г) мочекаменная болезнь

17.Приоритетная проблема пациента при почечной колике:

а) тошнота

б) боль в пояснице

в) лихорадка

г) одышка

18.При почечной колике в моче появляется:

а) макрогематурия

б) бактериурия

в) глюкозурия

г)лейкоцитурия

19.При диагностике мочекаменной болезни проводится:

а) ирригоскопия

б) колоноскопия

б) холецистография

г) ультразвуковое исследование

20.При хронической почечной недостаточности происходит:

а) атрофия канальцев

б) воспаление канальцев

в) атрофия клубочков

г) воспаление клубочков

21.При начальной стадии хронической почечной недостаточности

развивается:

а) макрогематурия, цилиндрурия

б) лейкоцитурия, бактериурия

в)глюкозурия, полиурия

г)полиурия, гипоизостенурия

22.Азотистые шлаки — это:

а) альбумины, глобулины

б) билирубин, холестерин

в) глюкоза, липопротеиды

г) креатинин, мочевина

23.Азотистые шлаки образуются в организме при распаде:

а) белков

б) витаминов

в) жиров

г) углеводов

24.Диспансерное наблюдение лиц, перенесших острый пиелонефрит,

проводится в течениии:

а) 1 года

б) 2 лет

в) 3 лет

г) 4 лет

25.Подготовка пациента к рентгенологическому исследованию почек:

а) накануне вечером - проба на переносимость препарата

б) клизма накануне вечером и утром в день исследования

в) клизма накануне вечером и утром в день исследования, проба на

переносимость препарата за 15 мин до исследованиямв)

г) не проводится

26.При хронической почечной недостаточности у пациента наблюдается:

а) тахикардия, экзофтальм

б) снижение температуры и АД

в) желтуха, «сосудистые звездочки»

г) тошнота, рвота

27.Хроническая почечная недостаточность развивается при хроническом:

а) гломерулонефрите

б) гепатите

в) панкреатите

г) цистите

28.При хронической почечной недостаточности в биохимическом анализе

крови отмечается:

а) увеличение белка

б) увеличение креатинина

в) уменьшение креатинина

г) уменьшение холестерина

Методические указания студентам

Вопросы по «Заболевания МВС»

Гломерулонефрит

1.Определение острогогломерулонефрита.

2.Этиология и предрасполагающие факторы острогогломерулонефрита.

3.Клиническая картина острогогломерулонефрита.

4.Осложнения острого гломерулонефрита.

5.Принципы лечения и уход за больными с острымгломерулонефритом.

6.Определение хроническогогломерулонефрита.

7.Основные клинические симптомы хроническогогломерулонефрита.

8.Диагностика хронического гломерулонефрита.

9.Принципы лечения и уход за больными при

хроническомгломерулонефрите.

10.Профилактика гломерулонефритов.

Пиелонефрит

1.Определение острого пиелонефрита.

2.Этиология и предрасполагающие факторы острого пиелонефрита.

3.Клиническая картина острого пиелонефрита.

4.Диагностика острого пиелонефрита

5.Принципы лечения и уход за больными при остромпиеолонефрите.

6.Определение хронического пиелонефрита.

7.Этиология хронического пиелонефрита.

8.Формы хронического пиелонефрита.

9.Диагностика хронического пиелонефрита.

10.Принципы лечения и уход за больными при хроническом пиелонефрите.

Цистит

1.Определение острого цистита.

2.Этиология и патогенез острого цистита.

3.Клиническая картина острого цистита

4.Лабораторные и инструментальные исследования циститов.

5.Лечение и профилактика циститов.

Мочекаменная болезнь (МКБ)

1.Определение МКБ.

2.Этиология МКБ.

3.Клиническая картина МКБ.

4.Диагностика МКБ.

5.Осложнения МКБ.

6.Лечения МКБ.

7.Профилактика МКБ.

Хроническая почечная недостаточность (ХПН)

1.Определение ХПН.2.Этиология и патогенез ХПН.3.Клиническая картина

при ХПН.4.Диагностика ХПН.5.Лечение ХПН.

Тестовый контроль практических умений и навыков

1.Характерные симптомы заболевания почек:

а) ортопноэ, кровохарканье, отеки голеней

б) анемия, диарея, жажда

в) боль в пояснице, отеки, изменение мочи

г)булимия, апатия, полиурия

2.В норме за сутки выделяется в среднем мочи:

а) 1000 мл

б) 700 мл

в) 3000 мл

г) 1500 мл

3.Концентрационную функцию почек определяют пробой:

а) по Зимницкому

б) по Аддс-Каковскому

в) по Нечипорнко

4.Пробой по Нечипоренко определяют :

а) выделительную функцию

б) мочеобразующую функцию

в) фильтрационную функцию

г) концентрационную функцию

5.Удельный вес мочи у здорового человека находится в пределах:

а) 1007- 1014

б) 1005- 1025

в) 1015- 1020

г) 1020- 1030

6.У больного выделяется моча цвета « мясных помоев» -это:

а) микрогематурия

б) протеинурия

в) макрогематурия

г) лейкоцитурия

7.Скрытые отеки можно определить:

а) пробой по Аддис-Каковскому

б) по Нечипоренко

в) цистоскопией и пиелографией

г) взвешиванием больного, измерением количества выпитой и выделенной

жидкости

8.Количество антисептического раствора для одномоментного введения в

мочевой пузырь не должно превышать:

а) 150-200 мл

б) 250- 500 мл

в) 1000 мл

г) 50 мл

9.Для исследования функционального состояния мочевыделительной

системы назначают:

а) мочу по Нечипоренко

б) пробу по Зимницкому

в) общий анализ мочи

г) мочу на желчные пигменты

10.Выделительная способность почек отражается при определении:

а) водного баланса

б) плотности мочи

в) суточного диуреза

г) общего анализа мочи

11.Концентрационная способность почек отражается при определении:

а) водного баланса

б) суточного диуреза

в) удельного веса

г) общего анализа мочи

12.В общем анализе мочи исследуют:

а) физические, химические свойства мочи, микроскопию осадка

б) концентрационную и выделительную способность почек

в) число форменных элементов в 1 мл мочи

г) диурез

13.В анализе мочи по Нечипоренко исследуют:

а) количество сахара в моче

б) число форменных элементов в 1мл мочи

в) количество микробных тел в 1 мл мочи

г) диурез

14.Цель пробы по Зимницкому- определить:

а) выделительную и концентрационную функцию почек

б) наличие бактериальной флоры

в) желчные пигменты

г) осадок в моче

15.Цель бактериологического анализа определить:

а) диурез

б) концентрационную функцию почек

в) возбудителя заболеваний мочевыделительной системы

г) белок

16.Моча цвета «мясных помоев» обусловлена содержанием большого

количества:

а)бактерий

б) лейкоцитов

в) белка

г)эритроцитов

17.Анализ мочи по Нечипоренко проводится для определения количества:

а) белка, глюкозы

б) лейкоцитов, эритроцитов

в) желчных пигментов

г) белка

18.Для анализа мочи по Нечипоренко в лабораторию отправляют:

а) 200 мл из суточного количества

б) 10- часовую порцию

в) не менее 3-5 мл из средней порции струи

г) суточную мочу

19.Для анализа мочи по Зимницкому необходимо приготовить:

а) стерильную банку

б) сухую банку

в) 8 пробирок

г) 8 сухих банок

20.Рентгенологическое контрастное исследование почек и мочевыводящих

путей называется:

а) ирригоскопия

б) томография

в) экскреторная урография

г) эхография

21.Для подмывания пациента перед катетеризацией используют:

а) антисептический раствор (на кожу)

б) р-р перманганата калия темного цвета

в) хлорамин

г) воду

22.Для проведения катетеризации необходимо приготовить:

а) стерильный глицерин,пинцет,катетер,стерильные шарики

б) стерильный катетер, вазелин, стерильный пинцет,стерильные шарики и

перчатки

в) стерильный пинцет, стерильный катетер, ватные шарики, стерильное

вазелиновое масло, стерильные перчатки

г) стерильный катетер и глицерин, стерильные ватные шарики и перчатки

23.При катетеризации мочевого пузыря медсестра имеет право использовать

катетер:

а) любой

б) жесткий

в) полужесткий

г) мягкий

24.Использованный катетер необходимо:

а) промыть в проточной воде

б) погрузить в 3% раствор хлорамина на час

в) положить в 0,02% раствор фурацилина 37 С

г) провести предстерилизационную очистку

25.При уходе за пациентами в состоянии уремии медсестра применяет:

а)банки

горчичники

в)горячие ванны

г)очистительную клизму

26.При хронической почечной недостаточности на уменьшение ацидоза

тканей направлено введение:

а) гемодеза

б)глюкозы

в) гидрокарбоната натрия

г) хлорида натрия.Обычно

27.Для сбора мочи на общий анализ медсестра должна обеспечить пациента:

а) сухой банкой

б) сухой пробиркой

в) стерильной банкой

г) стерильной пробиркой

28.Мочу для общего клинического анализа медсестра должна доставить в

лабораторию не позднее:

а) 1 часа

б) 3 часов

в) 5 часов

г) 7 часов

29.При заболеваниях почек медсестра рекомендует диету №:

а) 9

б) 8

в) 7

г) 6

4. СЕМИНАРСКО- ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ

ПО ТЕМЕ «ЗАБОЛЕВАНИЯ МВС»

План занятия

1.Контроль знаний студентов по базисным вопросам.

2.Решение ситуационных задач.

3.Тестовый контроль практических умений и навыков.

4.Отработка практических умений и навыков:

-заполнение истории болезни по ситуационным задачам

-составление алгоритма обследования больного

-разбор рентгенологических снимков

-интерпретация анализов мочи

-подготовить пациента к необходимым исследованиям

-организовывать уход за пациентами с ХПН.

Практические задания

1.Ориентироваться в симптомах заболеваний.

2.Сформулировать предварительный диагноз.

3.Провести пальпацию и перкуссию почек.

4.Отработать симптом Пастернацкого.

5.Оказать неотложную помощь при осложнениях гломерулонефрита, остром

пиелонефрите; почечной колике и при ОПН.

6.Выполнить и оценить общий анализ мочи, пробы по Нечипоренко,

Зимницкому.

7.Ввести внутримышечно и внутривенно необходимые лекарственные

средства.

8.Оценить обзорный снимок почек, экскреторнуюпиелограмму.

9.Измерить и оценить АД , исследование пульса.

10.Уход при лихорадке.

11.Уход за кожей, полостью рта.

12.Составить рекомендации по питанию пациента, болеющего

гломерулонефритом и пиелонефритом после выписки из стационара.



Ситуационные задачи

1. Больной н., 18 лет, поступил в стационар с жалобами на отеки на лице,

нижних конечностях, головную боль, ноющие боли в пояснице, общую

слабость, появление мутной розовой мочи. Больным себя считает в течение

3-х дней.Перенесенные заболевания: грипп, 2 недели назад была ангина.

Объективно: температура 37,7 С.Общее состояние средней тяжести. Лицо

отечное, отеки на стопах и голенях.Кожабледная.Дыханиевезикулярное.Тоны

сердца ритмичные, приглушены, акцент 2-го тона на аорте. Пульс 84 в мин .,

АД 165/100 мм. рт. ст.Языкчистый.Живот мягкий,

безболезненный.СимптомПастернацкого слабоположительный с обеих

сторон.

Задания:

1.Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2.Назовите необходимые дополнительные исследования.

3.Перечислите возможные осложнения.

4.Расскажите о принципах лечения.

2. Вы работаете на ФАПЕ. Вызов на дом к женщине 32 лет, которая жалуется

на подъем температуры до 38-38,5 градусов, ознобы, слабость, тошноту; рези

при мочеиспускании, боли в пояснице справа.Отделяемая моча мутная.

Заболела остро, подобные жалобы появились вчера.

Объективно: кожные покровы бледноватые, влажные, горячие наощупь;

Т=38,7 градусов.Тоны сердца ритмичные,приглушены.Пульс= 88 ударов в

минуту, ритмичный.АД 110/70мм. рт. ст.В легких дыхание везикулярное,

хрипов нет. Живот при пальпации мягкий, безболезненный .Печень не

пальпируется. При пальпации поясничной области справа определяется

болезненность.Отеков нет.

Задания.

1.Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2.Назовите дополнительные обследования.

3.Ваша тактика.

3. У больного отмечаются сильные боли в области поясницы и правой

половины живота, иррадирующие в паховую область и правое бедро.

Отмечает частые позывы к мочеиспусканию.Год назад впервые был

подобный приступ. Вызывали «скорую помощь», делали уколы и боли

прошли , но после этого приступа была красная моча.

Объективно: температура 36,4 С. Общее состояние средней тяжести. Больной

беспокойный , ищет удобное положение для облегчения болей. Со стороны

органов дыхания и сердечно- сосудистой системы патологии нет.

Пульс 76 в мин., ритмичный, АД 120/60 мм.рт. ст. Живот мягкий, при

пальпации болезненный в правой половине. Симптом Пастернацкого резко

положительный справа.

Задания.

1.Поставьте предположительный диагноз и обоснуйте его.

2.Перечислите дополнительные исследования.

3.Расскажите о принципах лечения.

4. Больная М., 42 лет, жалуется на постоянную головную боль, отсутствие

аппетита, постоянную тошноту, периодическую рвоту, понос, общую резкую

слабость. Впервые заболела 8 лет назад, получала стационарное лечение,

лежала в больнице в связи с обострениями. Во время обострения, со слов

больной, были отеки на лице, на ногах, повышалось АД.Были изменения в

моче, но какие- больная не помнит. Хуже стало 10 дней назад. Усилились

головные боли, появилась тошнота,рвота, понос.

Объективно: температура 37,3 С.Общее состояние тяжелое, лицо

одутловатое. Резкое похудание,кожа бледная, с пергаментным оттенком,сухая,

изо рта запах аммиака. Дыхание ослабленное, в нижних отделах

определяются единичные влажные хрипы.ЧДД 24 в мин. Левая граница

относительной сердечной тупости на 1 см кнаружи от среднеключичной

линии.Тоны сердца глухие, акцент 2-го тона на аорте. Пульс 76 в мин.,

ритмичный, напряженный. АД 170/100 мм. рт. ст. Язык обложен белым

налетом.Живот мягкий, болезненность при пальпации в эпигастральной

области.

Задания.

1.Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2.Назовите необходимые дополнительные исследования.

3.Перечислите возможные осложнения.

4.Принципы лечения.

6.Практическое занятие по теме «Заболевания МВС»

Место проведения:терапевтическое отделение больницы, урологическое

отделение и отделение гемодиализа.

План занятия

1.Контроль знаний по базисным вопросам.

2.Клинический разбор тематического больного совместно с преподавателем.

3.Самостоятельнаякурация больного, заполнение истории болезни.

4.Проведение итогового контроля по теме.

Практические задания

1.Собрать анамнез больного по схеме:

-паспортная часть

-жалобы больного

-история развития заболевания-история жизни

2.Провести объективное обследование больного:

-общий осмотр

-осмотр поясничной области

-посчет пульса, числа дыхательных движений, АД

-пальпацию почек

-перкуссию почек(симптом Пастернацкого)

3.Получить данные дополнительных исследований(из истории болезни)

-общего анализа крови

-биохимического анализа крови(креатинин, мочевина,остаточный азот)

-общего анализа мочи

-бактериологического анализа мочи,определение чувствительности

микрофлоры к антибиотикам

-пробы Зимницкого, по Нечипоренко, поАддис-Каковскому

-экскреторной урографии, пиелографии

-рентгенологическое исследование мочевыводящих путей

4.Поставить предположительный диагноз.

5.Вести дневник наблюдения за больным

7. Итоговый контроль знаний

1.Основная причина острогогломерулонефрита

а) бета-гемолитическийстрептококкк

б) грибы

в) кишечная палочка

г) микобактерии

2.При гломерулонефрите преимущественно поражаются почечные

а) канальцы

б) клубочки

в) лоханки

г) чашечки

3.Острыйгломерулонефрит чаще возникает в возрасте

а) 1-2 лет

б) 3-4 лет

в) 5- 15 лет

г) 20-25 лет

4.Приоритетные проблемы пациента при остромгломерулонефрите

а) слабость, недомогание

б) повышенная утомляемость, лихорадка

в) снижение работоспособности и аппетита

г) головная боль, отеки

5.При остромгломерулонефрите моча имеет цвет

а) бесцветный

б) «мясных помоев»

в) соломенно-желтый

г) «пива»

6.У пациента с острым гломерулонефритом медсестра обнаруживает

а) повышение АД

б) понижение АД

В) желтуху

г) акроцианоз

7.Суточный диурез у пациента с острымгломерулонефритом составил

400 мл-это

а) анурия

б) олигурия

в) полиурия

г)протеинурия

8.Диета №7 предусматривает ограничением

а) белков и жиров

б) белков и углеводов

в) жидкости и соли

г) жидкости и углеводов

9.Оцените пробу Зимницкого: дневной диурез 800 мл, ночной диурез 200 мл,

колебания относительной плотности мочи 1010-1026, жидкая часть пищевого

рациона составляет 1200 мл

а) нарушение водовыделительной функции

б) нарушение концентрационной функции

в) нарушение водовыделительной и концентрационной функции

г) норма

10.При лечении пациента с острымгломерулонефритом используются

а) антибиотики, гормоны

б) анальгетики, спазмолитики

в) нитраты, сердечные гликозиды

г) сульфаниламиды, нитрофураны

11.Основная причина острого пиелонефрита

а) инфекция

б) нерациональное питание

в) переохлаждение

г)стрессы

12.При остром пиелонефрите медсестра рекомендует пациенту суточное

потребление жидкости (в миллилитрах)

а) 500

б) 1000

в) 1500

г) 2500

13.При лечении острого пиелонефрита используются

а) ампициллин, нитроксолин

б) корвалол, нитроглицерин

в) дибазол, папаверин

г) мезатон, кордиамин

14.При остром пиелонефрите медсестра рекомендует пациенту

лекарственные травы

а) алтей, термопсис

б) брусника, медвежьи ушки

в) мята, мать-и-мачеха

г) валериана, пустырник

15.Диспансерное наблюдение лиц, перенесших острый пиелонефрит,

проводится в течение

а) 1 года

б) 2 лет

в) 3 лет

г)4 лет

16.При почечной колике боль иррадиирует

а) под правую лопатку

б) в правое плечо

в) в левое плечо

г) в паховую область

17.Зависимое сестринское вмешательство при почечной колике- введение

а) атропина, баралгина

б) дибазола, папаверина

в) кордиамина, кодеина

г) эфедрина, эуфиллина

18.Колебание относительной плотности мочи 1009-1011 в пробе Зимницкого

а) анурия

б) гипоизостенурия

в) полиурия

г) протеинурия

19.Гипоизостенурия в пробе Зимницкого-это свидетельство

а) снижения ночного диуреза

б) снижения дневного диуреза

в) затруднения мочеиспускания

г) почечной недостаточности

20.При уремии в крови отмечается

а) повышение азотистых шлаков

б) понижение азотистых шлаков

в) повышение липопротеидов

г) понижение билирубина

Решите ситуационную задачу методом «цепочки»

Задача №1.

Пациентка Н., 40 лет, жалуется на головную боль, слабость, повышенная

температура тела (38,4С), боль в поясничной области.

Анамнез: 3 недели назад перенесла фолликулярную ангину. Лечилась

аспирином. Чувствовала себя хорошо, вышла на работу.

Объективно: кожа бледная, веки отечные, лицо одутловатое. Зев

гиперемирован. Миндалины рыхлые, гиперемированы. Границы сердца

нормальные. Тоны сердца ясные, ритмичные, чистые. Дыхание везикулярное.

Живот мягкий , безболезненный. Печень, селезенка не пальпируются.

Глубокая пальпация почек болезненна с обеих сторон. Мочеиспускание

безболезненное.

Вопросы:

1.Каков предположительный диагноз?

2.Какие еще симптомы надо выяснить?

Задача№2.

АД пациентки Н.,-170/100 мм.рт. ст., симптом Пастернацкого положителен с

обеих сторон.

Вопросы:

1.Назначьте дальнейшее обследование пациентки.

2.Оцените результат исследования. Предлагаются анализы.

ОАК:z-8х10 /л; эр-4,5х10 /л; Нв-130г/л ;СОЭ-28мм/ч.

ОАМ: цвет- розовый, мутная; относительная плотность-1014; лейкоциты-4-5

в п/з; эритроциты измененные-14-16 в п/з; гиалиновыецилиндры-0-1 в п/з.

Реактива для определения белка в моче нет.

Проба по Зимницкому:

СД-600 МЛ, ДД-400МЛ, НД-200МЛ.

Вопросы:

1.Оцените результат анализов.

2.Определите белок в моче.

Задача№3

Пациентке Н. назначено лечение: диета №7, постельный режим. Тепло к

пояснице. Оксациллин по 0,5г 4раза в день в/м, гепарин 5тыс.ЕД 4раза вдень

п/к.

Ночью пациентка пожаловалась на резкую головную боль в затылочной

области, тошноту. Была рвота, не улучшившая состояние пациентки.

Вопросы:

1.Какова вероятная причина ухудшения состояния пациентки?

2.Окажите неотложную помощь. Назначьте консультацию

специалиста(какого?).

Задача№4.

У пациентки «Н» АД снизилось(150/90 мм. рт. ст.).Общее состояние

улучшилось, но беспокоят боли в поясничной области, из-за которых не

может уснуть.

Вопросы:

1.Что можно предпринять?

2.Выполните задание на муляже.

Задача№5

Состояние пациентки « Н» без положительной динамики.АД-180-/100-

200/100 мм.рт. ст. Жалобы на нарастающую одышку, кашель с отделением

пенистой розовой мокроты. Цианоз губ, ЧДД-30 в мин. При аускультации в

легких масса разнокалиберных влажных хрипов.

Вопросы:

1.Что случилось?

2.Окажите доврачебную помощь(выполните на муляже).

Задача№6.

Одышка уменьшилась, несколько снизилось АД, но еще высокое -190/100

мм.рт.ст. Жалобы на загрудинные боли сжимающего характера без

иррадиации. Пульс 100 в мин., напряженный, хрипы в легких единичные.

Вопросы:

1.О чем вы размышляете?

2.Исследования и помощь до прихода врача?

Задача№7

Проанализировав ЭКГ -мму убедились, что инфаркта миокарда нет (ЭКГ

прилагается) , но пациентка Н. внезапно стала задыхаться, затем дыхание

прекратилось, пульс на сонных артериях и АД не определяются, зрачки

расширены.

Вопросы:

1.Что случилось?

2.Ваши действия.

Задача№8

У пациентки Н. Появилось самостоятельное дыхание , пульс. Пришла в

сознание. Состояние остается тяжелым. Через неделю после

реанимационных мероприятий появилась сонливость, общая слабость.

Кожа бледно-серого цвета, запах мочевины в выдыхаемом воздухе.

Вопросы:

1.Какое осложнение развилось?

2.Чем подтверждается ваше предположение.

8. Эталоны ответов

Претест

1 б 6 а 11 г 16 в

2 в 7 г 12 в 17 г

3 б 8 в 13 г 18 б

4а 9 г 14 в

5 г 10 б 15 б

Тестовый контроль теоретических знаний

1 б 7 б 13 в 19 г 25 в

2 в 8 в 14 б 20 в 26 г

3 г 9 б 15 в 21 г 27 а

4а 10 а 16 г 22 г 28 б

5в 11б 17 б 23 а

6г 12 г 18 а 24 б

Тестовый контроль практических умений и навыков

1 в 7 г 13 б 19 г 25 г

2 г 8 а 14 а 20 в 26 в

3а 9 б 15 в 21 а 27 а

4 в 10 а 16 г 22 в 28 а

5 б 11 в 17 б 23 г 29 в

6 в 12 а 18 в 24 б

Ситуационные задачи

№1

1.Острый гломерулонефрит.

Обоснование: а)данные анамнеза: общая слабость, головная боль, отеки,

макрогематурия, ноющие боли в пояснице; связь с предыдущей

инфекцией(ангина 2 недели назад);

б)объективные данные: субфебрильная температура;

при осмотре: бледность кожи, отеки на лице и нижних конечностях;

при пальпации: напряженный пульс, положительный симптом Пастернацкого

с обеих сторон;

при аускультации: приглушение сердечных тонов, артериальная гипертензия.

2.Общий анализ крови: лейкоцитоз, увеличение СОЭ;

общий анализ мочи: гематурия, протеинурия, цилиндрурия.

3.Острая сердечная недостаточность, острая почечная недостаточность,

энцефалопатия(эклампсия), переход в хроническую форму.

4.Строгий постельный режим. Диета №7.

Антибиотики пенициллинового ряда.

Диуретики: салуретики.

Гипотензивные препараты :допегит, клофелин.

При затянувшемся течении-глюкокортикостероиды.

Физиотерапия: диатермия на область почек.

№2

1.Острый пиелонефрит.

Обоснование: жалобы: лихорадка, ознобы, местные симптомы-дизурические

расстройства , боли в пояснице, изменение характера мочи;

данные анамнеза: острое начало заболевания

данных объективного обследования: осмотра; пальпации поясничной

области

2.Общий анализ крови: лейкоцитоз, нейтрофилез, увеличение СОЭ.

Общий анализ мочи: наличии пиурии, бактерий.

Анализ мочи по Нечипоренко: увеличение количества лейкоцитов;

бактериологическое исследование мочи: выявление возбудителя и

определение чувствительности его к антибиотикам, УЗИ почек.

3.Обязательная госпитализация в урологическое (терапевтическое)

отделение.

Режим постельный. Диета молочно-растительная. Показано обильное питье

для естественного промывания мочевыводящих путей: отвар медвежьих

ушек, минеральные воды.

Антибиотики(уроантисептики):

антибиотики: полусентетические пенициллины - ампициллин, оксациллин,

цефалоспорины;

пролонгированные сульфаниламиды: бактрим, бисептол.;

нитрофураны: фурадонин, фурагин;

производные налидиксоновойкислоты:неграм, невиграмон, нитроксолин.

Спазмолитики и анальгетики- при болях.

Физиотерапия(диатермия на область почек).

№3

1.Мочекаменная болезнь, приступ почечной колики.

Обоснование: данные анамнеза: приступ резкой боли в пояснице справа и в

правой половине живота, иррадиирующей в паховую область и правое бедро,

частое мочеиспускание; наличие подобного приступа в анамнезе,

макрогематурия после купирования приступа.

Объективные данные:

при осмотре: беспокойство больного, поиск удобного положения для

уменьшения боли;

при пальпации: болезненность живота в правой половине, резко

положительный симптом Пастернацкого справа.

2.Общий анализ крови: при присоединении воспаления отмечается

лейкоцитоз, увеличение СОЭ.

Общий анализ мочи: кристаллы солей, УЗИ почек, рентгенологическое

исследование почек.

3.Режим полупостельный.

Диета в зависимости от состава камней.

При явлениях воспаления- антибактериальные препараты.

Спазмолитики и анальгетики.

Тепло на поясничную область.

№4

1.Хроническая почечная недостаточность, стадия декомпенсации.

Обоснование: данные анамнеза: постоянная головная боль, отсутствие

аппетита, постоянная тошнота, периодическая рвота, общая резкая слабость,

понос.

Объективные данные: субфебрильная температура;

при осмотре: одутловатость лица, резкое похудание, кожа бледная, с

пергаментным оттенком, сухая; запах аммиака в выдыхаемом воздухе;

при перкуссии: расширение границ сердца влево;

при пальпации: напряженный пульс, болезненность живота в

эпигастральной области;

при аускультации: глухость сердечных тонов, артериальная гипертензия.

2.Общий анализ крови: возможна анемия .

Общий анализ мочи: снижение относительной плотности .

Биохимическое исследование крови: повышение содержания азотистых

шлаков

Анализ мочи по Зимницкому: гипоизостенурия, радиоизотопное

исследование почек.

3.Острая сердечная недостаточность, уремическая кома.

4.Режим постельный.

Диета №7 с исключением мясных продуктов и яиц, при сохранении

выделительной функции- обильное питье(3-4 л в сутки).

Очистительные клизмы, промывание желудка.

Хронический гемодиализ.

Трансплантация почек.

Итоговый контроль знаний

1а 4 г 7 б 10 а 13 а 16 г 19 г

2 б 5 б 8 в 11 а 14 б 17 а 20 а

3 в 6 а 9 г 12 г 15 б 18 б

Ситуационная задача методом «цепочки»

Задача 1.

1.Диагноз:Острый диффузный гломерулонефрит .

2.Для подтверждения диагноза необходимо измерить АД и проверить

симптом Пастернацкого.

Задача 2.

1.В ОАК -увеличение СОЭ без лейкоцитоза(свидетельство

иммунологического воспаления).

В ОАМ-гематурия(измененные эритроциты), гиалиновые цилиндры.

Проба по Зимницкому: олигурия, функции почек не нарушены.

2.Проводится исследование мочи на содержание белка методом

кипячения(спиртовка, пробирка, белковая жидкость)-белок обнаружен.

Задача 3.

1.Гипертонический криз. Причина в том, что не назначены гипотензивные

средства. Ввести в/в 1%раствор дибазола 4 мл вместе с 10 мл изотонического

раствора хлорида натрия. Назначить консультацию офтальмолога для

осмотра глазного дна(возможно сужение сосудов глазного дна).

Задача 4.

1.Положить теплую грелку к пояснице, ввести в/м 2 мл 50% раствора

анальгина(баралгина).

2.Выполняется в/м инъекция на муляже.

Задача 5.

1.Приступ острой левожелудочковой недостаточности.

2.Подача кислорода с пеногасителем(антифомсиланом),подготовка

лекарственных средств:лазикс, строфантин, эуфиллин для в/в инъекций,

жгуты для наложения на конечности.

Задача 6.

1.Предполагаем развитие острой коронарной недостаточности(стенокардия,

инфаркт миокарда).

2.Дать нитроглицерин под язык, выполнить ЭКГ.

Задача 7.

1.Клиническая смерть.

2.Простейшие реанимационные мероприятия(выполняется на муляже).

Задача 8.

1.Осложнение-острая почечная недостаточность.

2.Биохимический анализ крови на определение количества креатинина и

мочевины в сыворотке крови (выполняется на муляже взятие крови на

анализ).