Пособие

для

внеаудиторной

работы

студентов

по

теме

: «

Сестринский

уход

при

острых

нарушениях

мозгового

кровообращения

»

Пособие

предназначено

для

подготовки

студентов

к

практическому

занятию

дома

.

Краткие рекомендации для студентов:

1. Ознакомьтесь с терминами, наиболее часто встречающимися при чтении.

2. Прочитайте лекцию и обратите особое внимание на раздел «Сестринский

уход за больным с острым нарушением мозгового кровообращения».

Я обращаю на это ваше внимание, так как в самостоятельной работе на

практическом занятии вам придется решать на оценку ситуационную задачу по

сестринскому уходу.

3. В разделе «Сестринский уход», ознакомившись с сестринскими

вмешательствами при указанных заболеваниях - воспользуйтесь алгоритмами

действий, которые осуществляет медсестра, помните о том, что алгоритмы

действий вам придется показывать на практическом занятии, но уже без

«подсказки».

4. Для закрепления теоретического материала разберитесь внимательно с

предложенными вам таблицами по каждому заболеванию.

5. Чтобы убедиться в твердости своих знаний, вам предлагается

самостоятельная работа.

6. Из запомнившихся вам терминов попробуйте составить кроссворд, лучший

кроссворд будет награжден памятным призом.

План

внеаудиторной

самостоятельной

работы

студента

:

1.Ознакомьтесь с глоссарием. Если вы ведете запись новых терминов по данной

теме то, внесите в свой словарь, те, которых у вас еще нет.

2.

Выполните

задание

-

вставьте

пропущенные

буквы.

Это

поможет

вам

увереннее пользоваться терминологией.

3.

Просмотрите

теоретический

материал,

при

желании

можете

добавить

в

конспекты своих лекций недостающие факты.

4. Пользуясь предоставленным текстом, выполните задания:

- заполните графы таблицы по сравнению геморрагического и ишемического

инсультов, затем сравните с эталоном ответа

- заполните анатомическую таблицу, по нарушению кровообращения в зонах

кровоснабжения коры передней, средней и задней мозговыми артериями –

это поможет вам легче вспомнить на практическом занятии очаговые симптомы

при

инсультах;

проверьте свою работу, сверив ее с эталоном ответа.

5. Постарайтесь ответить на поставленные вопросы, используя предложенный

теоретический материал, если все же сомневаетесь в правильности ответов -

имеется эталон правильного ответа

6.

Последнее

задание -

постарайтесь ответить

на

вопросы

самоконтроля.

Следует отвечать без «подглядывания» в текст, и только потом проверить свои

знания по эталону ответа.

Если вы ответили на 80% вопросов - вы готовы к практическому занятию, если

только

50% правильных ответов - то ваша подготовка - удовлетворительная, меньше

50% - поработайте еще немного!

Желаю вам успеха!

Глоссарий

Аграфия нарушение способности письма

Акинезия отсутствие движений или

неспособность начать движение

Алексия нарушение способности чтения, вследствие

не узнавания букв

Амавроз слепота центрального происхождения

Амнезия отсутствие памяти на определенный отрезок

времени

Анизокория разная величина зрачков

Апраксия утрата способности производить привычные

(автоматизированные) действия

Асинергия исчезновение содружественных движений

Атаксия неустойчивая походка

Афазия нарушение речи коркового происхождения

Амнестическая

афазия забывание названия предметов, имен

Моторная отсутствие речи или плохое произношение

афазия слов (обращенную к нему речь понимает)

Сенсорная не понимая обращенной к нему речи, больной

афазия реагирует бессмысленным набором слов и

фраз

Вернике-Манна патологическая установка конечностей,

поза вследствие повышенного тонуса мышц в

парализованных конечностях по типу: «рука

просит, нога косит»

Гемипарез частичная утрата движений в половине тела

Гипертонус повышение мышечного тонуса

Дизартрия невнятная, заплетающаяся речь (расстройство

артикуляции)

Дисфагия нарушение глотания

Дисфония гнусавый оттенок речи

Защитный непроизвольное тоническое движение

рефлекс парализованной конечности в ответ на

раздражение

Императивные невозможность сдержаться при появлении

позывы позывов на мочеиспускание

Инсульт острое нарушение мозгового кровообращения

с некрозом ткани

Инфаркт некроз ткани мозга при закупорке сосуда

Истинное постоянное выделение мочи по каплям,

недержание без задержки в мочевом пузыре

мочи

Каузалгии жгучие, интенсивные боли

Кома наиболее глубокая степень выключения

сознания

Кровоизлияние

кровоизлияние в вещество мозга

паренхиматозное

Кровоизлияние кровоизлияние

субарахноидальное в подоболочечное пространство

Ликвор

спинномозговая жидкость

Паралич полное отсутствие движений

Парез полная утрата движений

Пункция введение иглы в субарахноидальное

люмбальная пространство поясничной области, с

диагностической или лечебной целью

Тетраплегия паралич четырех конечностей

Задание №1

(вставьте пропущенные буквы)

1.Утрата способности производить привычные

(автоматизированные) действия –

а

р

с

2. Неустойчивая походка –

т

к

я

3.Частичная утрата движений в половине тела –

г

п

з

4.Некроз ткани при тромбозе сосуда -

ф

р

5. Наиболее

глубокая степень выключения сознания –

м

6. Полная утрата двигательной функции –

р

ч

7.

Нарушение

способности

письма

г

р

8. Паралич всех конечностей

т

т

п

я

9.Нарушение глотания -

д

ф

10. Разная величина зрачков –

а

н

к

Острые нарушения мозгового кровообращения. (ОНМК)

ОНМК в настоящее время являются одними из самых тяжелых

заболеваний, приводящих к высокой летальности (от 40 до 60%), и

большому проценту инвалидизации (от 40 до 80%) лиц, перенесших

инсульт.

Современная клиническая классификация ЦВБ (церебоваскулярных

болезней)

1.Острые нарушения мозгового кровообращения

А. Транзиторные ишемические атаки (ТИА)

Б. Инсульты:

* Ишемический инсульт (ишемический инфаркт мозга)

а) атеротромботический патогенетический вариант

б) кардиоэмболический патогенетический вариант

в) лакунарнй патогенетический вариант

г) другой известной этиологии (при тромбофилиях, васкулитах и др.)

д) неуточненный патогенетический вариант

*Геморрагический инсульт (нетравматическое кровоизлияние)

а) внутримозговое кровоизлияние

б) субарахноидальное кровоизлияние

в) внутрижелудочковое кровоизлияние

В.Острая гипертоническая энцефалопатия (или острые гипертензионные

цереброваскулярные заболевания)

Г. Тромбоз синусов головного мозга

2. Хроническая ишемия головного мозга.

А. Начальные проявления недостаточности кровообращения

Б. Дисциркуляторная энцефалопатия 1,2,3 стадии

3. Сосудистая деменция, сосудистый синдром Паркинсона, сосудистая (поздняя)

эпилепсия

Классификация ЦВБ (цереброваскулярных болезней), представлена в МКБ-10 в

разных классах заболеваний:

Класс V «Психические расстройства и расстройства поведения»

Атеросклеротическая (сосудистая) деменция

Класс VI “Болезни нервной системы»

Сосудистый (атеросклеротический) синдром Паркинсона

Класс IX «Болезни системы кровообращения»

Субарахноидальное (нетравматическое) кровоизлияние

Внутримозговое (нетравматическое) кровоизлияние

Ишемический инфаркт головного мозга

Аневризма (сосудов) мозга без разрыва

В настоящее время врачи пользуются классификацией МКБ

(Международная классификация болезней). Она не находит

широкого применения, так как, чтобы поставить диагноз по МКБ

нужно провести специальные дополнительные исследования,

включающие магнитно-резонансную томографию, компьютерную

томографию, что не всегда возможно или из-за

тяжести состояния пациента, или из-за отсутствия аппаратуры.

Более удобной для пользования, особенно в средних медицинских

учебных заведениях, является классификация, предложенная Е.В.

Шмидтом и Г.А. Максудовым (1971-1985):

А. Начальные проявления недостаточности кровоснабжения

мозга. (НПНКМ):

- НПНКМ (головного)

- НПНКМ (спинного)

Б. Преходящие нарушения мозгового кровообращения (24 часа).

1.

транзиторные ишемические атаки

2.

гипертонические церебральные кризы.

В. Инсульт:

1.

Субарахноидальное нетравматическое кровоизлияние.

2.

Геморрагический инсульт (нетравматическое

кровоизлияние в мозг).

2.1. Кровоизлияние в головной мозг.

2.2. Кровоизлияние в спинной мозг.

3. Инфаркт мозга (ишемический инсульт).

3.1. Церебральный ишемический инсульт.

3.2. Спинальный ишемический инсульт.

4.

Малый инсульт (3 недели).

5.

Последствия ранее перенесенного мозгового инсульта

(более 1 года).

Г. Прогрессирующие нарушения кровоснабжения мозга:

1.

Хроническая субдуральная гематома.

2.

Дисциркуляторная энцефалопатия 1, 2, 3 стадии.

3. Дисциркуляторная миелопатия 1, 2, 3 стадии.

Причины:

Атеросклероз сосудов головного мозга.

Гипертоническая болезнь.

Артериальная гипотония.

Заболевания сердца, в частности мерцательная аритмия,

инфаркт миокарда, эндокардит, кардиомиопатия.

Заболевания крови и сосудов (васкулиты, эритремия,

коагулопатии).

Остеохондроз шейного отдела позвоночника, приводящего к

компрессии позвоночных артерий, снабжающих кровью

головной мозг.

Аневризмы сосудов головного мозга.

Сдавление сосудов извне, например, каким либо объемным

процессом (опухоль, абсцесс).

Факторы риска:

Курение

Злоупотребление алкоголем

Ожирение

Сахарный диабет

Малоподвижный образ жизни

Употребление в пищу избыточного количества соли

Наследственная предрасположенность

Психотравмы (у молодых людей)

Неблагоприятные метеофакторы (изменение атмосферного

давления и температуры воздуха)

Возраст

Мужской пол

Начальные проявления недостаточности кровоснабжения

мозга.

Диагноз ставится в практике крайне редко. В классификации он

выделен, чтобы привлечь внимание к наиболее ранним формам

сосудистого расстройства головного мозга, когда еще есть смысл

в профилактических мероприятиях. Диагноз ставится при

наличии:

- головной боли

- головокружения

- шума в ушах

- ухудшения памяти

- снижения работоспособности.

Если эти признаки повторялись у больного не реже одного раза в

неделю на протяжении последних трех месяцев. Дополняющими

факторами являются признаки атеросклеротического поражения

сосудов сердца, аорты, гипертоническая болезнь.

Преходящие нарушения мозгового кровообращения.

ПНМК - нарушения церебральной гемодинамики

характеризующиеся нестойкими общемозговыми и очаговыми

неврологическими симптомами, (включая снижение остроты зрения),

которые полностью проходят в течение 24 часов, с момента их

возникновения. К ним относятся транзиторные ишемические атаки

(ТИА) и гипертонические церебральные кризы,

т р а н з и т о р н ы е и ш е м и ч е с к и е а т а к и (ТИА):

Возникают при недостаточном кровоснабжении мозга в результате тромбоза или

эмболии мелких сосудов при заболеваниях сердца или

крови (немаловажен и стеноз сосудов при остеохондрозе шейного

отдела позвоночника).

Иногда началу заболевания предшествуют определенные факторы:

физический и эмоциональный стресс, снижение артериального

давления, кровопотери, нахождение в душных, непроветриваемых

помещениях, переутомление, горячая ванна и тяжелая пища.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а:

Начало заболевания острое, внезапное, симптомы держатся в течение

нескольких минут или часов (реже .10 суток). Решающим фактором в

диагностике являются жалобы пациента, которые к моменту осмотра

могут уже исчезнуть и поэтому данные анамнеза становятся

единственным критерием для определения факта ишемической атаки.

Клиника ТИА разнообразна и зависит от локализации очага.

Симптомы делятся на общемозговые и очаговые.

Общемозговые:



головная боль



пульсирующий шум в ушах и голове



тошнота рвота



в редких случаях кратковременное нарушение сознания

Очаговые (зависят от расположения очага в головном мозге):

если очаг сосудистых нарушений (питания ткани мозга),

располагается полушариях, то возможны любые из перечисленных

симптомов:



онемение и покалывание половины языка, губ, лица, руки,

реже ноги



двигательные расстройства в виде слабости руки или ноги

(парезы), при правосторонних двигательных расстройствах

у пациентов наблюдаются нарушения речи (афазии), на

стороне парезов на конечностях повышены сухожильные

рефлексы и патологические рефлексы (Бабинского,

Россолимо)



Иногда имеются нарушения со стороны зрения - двоение

предметов, «затуманивание», снижение зрения

если очаг расположен в стволе мозга:



нарушение глотания (дисфагия)



осиплый голос (дисфония)



нарушение произношения слов (дизартрия)



приступы внезапного падения при запрокидывании головы

«дроп-атаки» (сознание при этом сохранено)

если очаг расположен в мозжечке:



нарушение равновесия и координации



тошнота



скандированная речь



боли в затылочной области



неустойчивая походка

Особенностью очаговых неврологических жалоб при ТИА является

максимальная выраженность в самом начале атаки, с последующим

регрессом к концу. Чаше всего продолжительность атаки составляет

10-15 минут, их периодичность разнообразна, они могут повторяться

от несколько раз в день до несколько раз в год.

Г и п е р т о н и ч е с к и е ц е р е б р а л ь н ы е к р и з ы:

Развиваются тогда, когда систолическое артериальное давление

превышает 180-200 мм.рт.ст., это обострение гипертонической

болезни. Наличие предвестников для криза не характерно, и чаше он

развивается на фоне полного благополучия

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а:

Общемозговые явления преобладают над очаговыми. Появляется

резкая головная боль, чаше затылочной локализации, тошнота, рвота,

головокружение, психомоторное. Пациенты отмечают

дрожь в теле, сердцебиение, мелькание мушек перед глазами,

обильное мочевыделение (полиурию), чувство жара и гиперемию

лица. В выраженных случаях может развиться картина менингизма:

ригидность затылочных мышц, положительные симптомы Кернига и

Брудзинского, могут появиться эпилептиформные припадки.

Геморрагический инсульт.

Геморрагические инсульты подразделяются на:



кровоизлияния в вещество мозга (паренхиматозное

кровоизлияние)



кровоизлияние в подоболочечное пространство

(субарахноидальное кровоизлияние)

Их соотношение составляет 5: 1

К р о в о и з л и я н и е в в е щ е с т в о м о з г а:

Является особо тяжелым видом инсульта с большой летальностью,

около 70-80% погибает в первые сутки. Второй критический период

- на 5 - 8-е сутки и третий критический период - 15-20-е сутки, в эти

периоды особенно важно следить за состоянием больного.

Причины:



аневризмы



ангиомы

Клиническая картина:

Начало заболевания внезапное, без предвестников.

Предрасполагающими факторами являются эмоциональное и

физическое перенапряжение, натуживание, прием больших доз

алкоголя или наркотиков (амфетаминов, кокаина и др.). Этот тип

инсульта чаше возникает днем, реже ночью во время сна.

Для внутримозговых кровоизлияний характерна выраженная

общемозговая симптоматика:

*резчайшая головная боль (пациенты хватаются за голову)

*повторная рвота

*психомоторное возбуждение

*артериальное давление значительно повышается

*нарушение сознания от оглушенности до комы, при наступлении

глубокой комы смерть может наступить в течение ближайших часов.

У пациентов в коматозном состоянии отмечается учащенное шумное

дыхание, пониженное АД, тахикардия, зрачки широкие, на свет не

реагируют. Могут быть зрачки разной величины (анизокория),

причем шире - на стороне гематомы. При кровоизлиянии в ствол

мозга - зрачки сужены и «плавающие» глазные яблоки. При гематоме

в полушария - глазные яблоки поворачиваются в сторону очага

(парез взора).

Речевой контакт с пациентом невозможен, также отсутствует реакция

на болевое раздражение, сухожильные рефлексы не вызываются,

тонус мышц понижен. Возможно появление непроизвольного

мочеиспускания и дефекации. Лицо приобретает багрово синюшный

оттенок, кожные покровы покрываются потом, температура тела

повышается. На стороне паралича наблюдается симптом «паруса»,

т.е. при выдохе щека надувается. Признаком начинающегося

агонального состояния служит «бульдожий» симптом: пациенту в рот

дают шпатель, который он зажимает зубами.

Самым распространенным очаговым симптомом является слабость (гемипарез)

или полное отсутствие движений в половине тела (гемиплегия), которые часто

сочетаются с парезом нижней части лицевой мускулатуры, а также нарушение

чувствительности по типу гемианестезии (нарушение чувствительности в

половине туловища) или гемигипэстезии. Двигательные и чувствительные

расстройства возникают на противоположной от очага (кровоизлияния) стороне

тела. В начале мышечный тонус на стороне паралича понижен, затем, через

несколько часов или дней повышается, при этом в руке преобладает тонус

сгибателей, а в ноге – разгибателей (поза Венике-Манна). При локализации

гематомы в левом полушарии, (большая часть населения «правши» и у них

доминантное полушарие – левое), наблюдается нарушение речи в виде афазии.

Также возможно появление патологических симптомов: Бабинского, Россолимо,

Оппенгейма и нестойких менингеальных симптомов: Кернига и Брудзинского.

Сухожильные рефлексы повышаются. Могут наблюдаться психические

расстройства: появление зрительных и слуховых галлюцинаций.

При кровоизлиянии в мозжечок появляется:

- резкая головная боль в области затылка и шеи

- головокружение

- повторная рвота

- атаксия

- нистагм

- мышечная гипотония на стороне поражения

С у б а р а х н о и д а л н о е к р о в о и з л и я н и е

Кровотечение в подпаутинное или субарахноидальное пространство.

П р и ч и н ы:

разрыв аневризмы

атеросклероз церебральных сосудов

гипертоническая болезнь

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а:

Начало внезапное, чаще днем, без предвестников. Провоцирующими факторами

являются:

повышение артериального давления



физическое перенапряжение (подъем тяжестей)



сильный кашель



натуживание при дефекации



эмоциональное напряжение во время полового акта

Появляется резчайшая «кинжальная» головная боль, чаще в шейно-затылочной

области, что пациенты характеризуют как «распространение горячей жидкости

в голове», «ошпаривание кипятком» или «получение удара по голове тяжелым

предметом»

Наблюдается выраженная тошнота, повторная рвота. Могут отмечаться утрата

сознания (вплоть до комы), психомоторное возбуждение (пациенты стонут,

пытаются встать, уйти куда-то).

Характерно появление эпилептиформных припадков и

менингеальной симптоматики - отмечается типичная поза на боку с

запрокинутой головой и приведенными к туловищу ногами и руками,

общая гиперестезия, Т.е. повышенная чувствительность к яркому

свету, громким звукам и прикосновениям, а также ригидность

затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского.

Сухожильные рефлексы понижаются или вовсе не вызываются, что

связано с компрессией задних корешков спинного мозга

«спустившейся» вниз кровью. В выраженных случаях сухожильные

рефлексы повышаются и появляются патологические рефлексы, чаше

Бабинского.

Очаговая симптоматика при субарахноидальных кровоизлияниях

носит преходящий характер, выражена незначительно и проявляется

поражением глазодвигательных и зрительных нервов, проявлением

парезов конечностей, «лобной» психики, чувствительных и речевых

нарушений.

Неблагоприятным прогностическим признаком является повышение

температуры тела на 2-3 сутки после начала заболевания.

Д и а г н о с т и к а: проводят люмбальную пункцию в положении

больного на боку, выпускают не более 3 мл цереброспинальной

жидкости. Ликвор при этом вытекает под давлением, в нем

содержится примесь свежей крови, а на 3-5 сутки жидкость

приобретает оранжевый оттенок (ксантохромия) из-за разрушения

эритроцитов.

Инфаркт мозга, или ишемический инсульт.

П р и ч и н ы:

*артериальная гипертензия

*атеросклероз сосудов головного мозга

*болезни сердца (инфаркт миокарда, эндокардит, кардиомиопатия,

ревматизм)

*компрессия позвоночных артерий при остеохондрозе позвоночника

П р е д р а с п о л а г а ю ш и е

ф а к т о р ы:

сахарный диабет

генетическая предрасположенность

вредные привычки

малоподвижный образ жизни

физические и психические стрессы

прием горячей ванны

кровопотери

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а:

Ишемический инсульт развивается в возрасте 50-60 лет и старше.

Начало постепенное, а при эмболии - быстрое, почти мгновенное.

При постепенном начале накануне появляются предвестники:

онемение половины липа (или только верхней губы), руки,

кратковременная слабость в руке или ноге, преходящие нарушения

речи в виде дисфазии или дизартрии, головокружение, потемнение в

глазах и диплопия. Эти изменения протекают на фоне нормального

или пониженного АД. Затем под утро или после дневного сна все

симптомы усиливаются. Очаговые симптомы превалируют над

общемозговыми и зависят от локализации мозгового инфаркта.

Общемозговые симптомы: головная боль, рвота, судорожные

припадки, нарушение сознания - выражены не резко, менингеальная

симптоматика не характерна.

Поражение бассейна сонных артерий проявляется нарушением

сознания, головной болью, рвотой. Лицо у пациента бледное. В

тяжелых случаях наблюдается гемиплегия и нарушение сердечной и

дыхательной деятельности с неблагоприятным исходом. Возможна

слепота на один глаз.

При закупорке передней мозговой артерии обширные инфаркты

развиваются редко. Основное проявление - гемипарез

противоположной стороны. Сухожильные рефлексы и тонус мышц на

пораженных конечностях повышаются, отмечаются патологические

рефлексы, чаше Россолимо. Чувствительные и речевые расстройства

незначительны. Характерны психические расстройства в виде

«лобной психики»: снижается интеллект, критика к своему

состоянию и память, появляются неопрятность, плоские шутки,

дурашливость и повышенное настроение.

Бассейн средней мозговой артерии поражается наиболее часто.

Нарушение движений (гемипарез или гемиплегия) и гемигипестезия

на противоположной стороне, гемианопсия. В легких случаях возникает

монопарез или моноплегия руки. При нарушении кровообращения в средней

мозговой артерии доминантного полушария (чаше слева) отмечается тотальная

афазия, нарушение письма, счета и праксиса. Также отмечается повышение

тонуса мышц, сухожильных рефлексов и появление патологических

симптомов (Бабинского, Россолимо, Оппенгейма). В парализованных

конечностях наблюдаются трофические расстройства: цианоз, отечность и

похолодание.

Нарушение кровообращения в задней мозговой артерии приводит к

гемианопсии (выпадение половины полей зрения), ухудшению восприятия

цвета, снижению памяти, а при левостороннем инсульте могут наблюдаться

алексия и нерезкая сенсорная афазия. Возможны психические

расстройства: дезориентировка в месте и времени, депрессивные эпизоды

и психомоторное возбуждение.

Инфаркт при нарушении кровообращения позвоночной артерии приводит к

развитию стволовых и мозжечковых симптомов, т.е. отмечаются

головокружение, рвота, нистагм (колебательные движения глазных

яблок), смазанная речь, атаксия, снижение мышечного тонуса.

Паралич мышц глотки, гортани, мягкого неба, на стороне инфаркта, приводит к

дисфонии и дисфагии. В 75% возникают альтернирующие синдромы: на

стороне очага - поражение черепных нервов, не противоположной стороне -

гемипарез и гемигипестезия.

Нарушается сердечная и дыхательная деятельность.

Тромбоз базилярной артерии

Вызывает тяжелую клиническую картину и часто заканчивается смертью. При

этом нарушается сознание, появляются геми- или тетраплегия, парез лицевого

нерва, глазодвигательные расстройства, снижение болевой и температурной

чувствительности, патологические симптомы, гипертермия и нарушения

жизненно важные функции организма. Возможно возникновение мозжечковых

расстройств.

Лечение

Специфическое лечение ишемического инсульта:

1. Тромболитическая терапия

Показания- обнаруженная при ангиографии окклюзия сосудов,

кровоснабжающая предполагаемую зону инфаркта, не позднее 3 часов

Тканевой активатор плазминогена

Противопоказания:

- высокое АД (систолическое выше 185 и диастолическое выше 110)

- наличие в анамнезе язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

- наличие в анамнезе в предыдущие 3 месяца инсульта или инфаркта миокарда

- хирургические операции в предшествующие 6 недель

- прием антикоагулянтов на протяжении предыдущих 48 часов

2. Увеличение церебральной перфузии (за счет уменьшения вязкости крови и

гематокрита)

Реополиглюкин, реомакродекс

3.Антиагрегантная терапия – основной вид лечения в остром периоде инсульта

Пентоксифиллин, трентал, агопурин

4.Антикоагулянтная терапия

В первые дни ишемического инсульта применяют антикоагулянты прямого

действия (низкомолекулярные гепарины)

Фраксипарин, эноксапарин –предупреждение венозных тромбозов и снижение

риска развития ТЭЛА

Параллельно с гепарином применяют анткоагулянты непрямого действия-

Варфарин (под контролем МНО международное нормализованное отношение)

– в дальнейшем- прием пожизненно

5. Нейропротективная терапия

-Антиоксиданты Эмоксипин и Мексидол

-Активаторы обмена веществ Актовегин

- Церебролизин

- Ноотропил

-Винпоцетин

Специфическое лечение внутримозговых кровоизлияний

Хирургическое удаление гематомы (открытым методом или стереотаксическое)

при объеме крови более 30 кубических сантиметров

Современные походы к лечению ишемии головного мозга.

Среди видов инсульта преобладают ишемические поражения мозга (80% от всех

случаев ОНМК). Перенесенный инсульт значительно повышает риск развития

повторного инсульта. Общий риск повторного инсульта в первые два года от

4% до14%, особенно высок - в первые несколько месяцев.

Ишемический инсульт представляет собой гетерогенный клинический синдром.

Согласно международным критериям выделяют несколько патогенетических

вариантов ИИ:

- атеротромботический ИИ, возникший, вследствие атеросклероза крупных

артерий, который привел к артерио-артериальной эмболии

- кардиоэмболический ИИ, произошедший по причине аритмии, клапанного

порока сердца, инфаркта миокарда

- лакунарный ИИ, возникший вследствие окклюзии артерий малого калибра

- ИИ, связанный с другими, более редкими причинами: гиперкоагуляцией

крови, расслоением стенки аорты, неатеросклеротическими васкулопатиями

- ИИ неизвестного поисхождения (криптогенный) – инсульт с неустановленной

причиной или наличием двух и более возможных причин, когда установить

точный диагноз , когда установить точный диагноз не представляется

возможным

60% от всех патогенетических вариантов ИИ – составляют

атеротромботический и кардиоэмболический

Основные факторы риска ишемических цереброваскулярных заболеваний

немодифицируемые факторы

риска

модифицируемые факторы риска

возраст(в молодом возрасте

инсульт развивается у 1 из 90

тыс.человек, в старческом

возрасте 75-84года у 1 из 45

артериальная гипертензия

человек

мужской пол

атеросклеротическое поражение

сосудов головного мозга

генетическая

предрасположенность к

некоторым заболеваниям

(повышенное АД, сахарный

диабет, ожирение)

инсульт или транзиторные

ишемические атаки в анамнезе

ишемическая болезнь сердца, включая

мерцательную аритмию

сахарный диабет

курение

дислипидемия

злоупотребление алкоголем

применение оральных контрацептивов

факторы образа жизни (избыточная

масса тела, отсутствие физической

активности, нарушение питания и

факторы стресса)

Развитие инфаркта в первые минуты и часы заболевания происходит по

механизму быстрой некротической смерти клеток (высвобождение

возбуждающих нейротрансмиттеров – аспартата и глутамата и чрезмерным

накоплением внутри клеток ионов кальция)

Термином «ядро инфаркта» обозначили зону необратимого повреждения (через

5-8 мин с момента ОНМК), а термином «ишемическая полутень» - пенумбра –

зону ишемического поражения обратимого характера. В ней снижен кровоток,

но сохранен метаболизм. Со временем обратимые изменения принимают

необратимый характер. Зона олигемии – в которой сохраняется баланс между

тканевыми потребностями и процессами, обеспечивающими эти потребности,

несмотря на снижение мозгового кровотока, способна существовать

неопределенно долгое время, не переходя в ядро инфаркта. Формирование 50%

всего объема инфаркта, происходит в течение первых 90 минут с момента

развития инсульта, 70-80% - в течение 360 мин, в связи с чем первые 3-6 часов

заболевания получили название «терапевтическое окно», внутри которого

лечебные мероприятия могут быть наиболее эффективными за счет спасения

зоны пенумбры. Именно эта концепция изменила отношение к инсульту. Его

признали неотложным состоянием, требующим экстренной медицинской

помощи в первые часы с момента его развития.

По мере увеличения количества факторов риска и при их одномоментном

сочетании угроза инсульта увеличивается в 2-3-5 раз и более.

В последние годы проведен ряд исследований, доказавших преимущество

хирургических подходов при стенозе сонных артерий более 70% в сочетании с

медикаментозным лечением перед консервативной тактикой ведения таких

пациентов с целью снижения риска повторного ишемического инсульта.

«Симптомные» пациенты – перенесшие ТИА(транзиторную ишемическую

атаку) или неинвалидизирующий инсульт каротидного генеза за

предшествующие 6 месяцев - являются кандидатами (абсолютное показание) на

каротидную эндартерэктомию (КЭА)

КЭА должна быть выполнена в течение 2 недель после последних симптомов

ишемической атаки

КЭА может быть рекомендована для «бессимптомных» мужчин моложе 75 лет

со стенозом 70-99%, если риск, связанный с операцией, составляет менее 3%

Второй хирургический метод - каротидная ангиопластика со стентированием

Диагностический алгоритм пациентов с сочетанием разных факторов риска

ишемического инсульта, а также у пациентов с подозрением на ишемический

инсульт должен включать:

-неврологический осмотр

- компъютерная томография головного мозга (перфузионная КТ, спиральная

КТ-ангиография)

- магнитно-резонансная томография (диффузионно- и перфузионно-

взвешенные режимы, МР-ангиография)

- ЭКГ

- дуплексное сканированиебрахиоцефальных артерий

-ЭХО КГ, холтеровское мониторирование ЭКГ

- Лабораторные исследование

Современные подходы к лечению и профилактике ИИ:

1.

Консервативные методы:

–статины (аторвастатин)

–антикоагулянты

–антиагреганты

-нейропротекторы

–системный тромболизис

2.

Эндоваскулярные методы

-ангиопластика со стентированием интра- и экстракраниальных отделов

кровообращения головного мозга

-селективный и суперселективный тромболизис

-тромбэкстракция

3.Хирургические методы

- каротидная эндартерэктоми

-экстра- и интракраниальный микрососудистый анастомоз

Показания для назначения антикоагулянтов:

- кардиоэмболический инсульт с высоким риском повторной эмболии

(фибрилляция предсердий, инфаркт миокарда, искусственные клапаны сердца,

сердечная недостаточность, тромбы в левом предсердии

- лечение и профилактика тромбоза глубоких вен

- коагулопатия

- симптомный стеноз внутренней сонной артерии

- частые повторные ТИА

Противопоказания:

- инфаркты мозга больших размеров (более 50% площади кровоснабжения

средней мозговой артерии

-неконтролируемая артериальная гипертония

- язвенная болезнь желудка

- выраженная тромбоцитопения

- тяжелые заболевания почек и печени

Пациенты, поступившие в специализированные центры в первые 3 часа

заболевания, могут быть кандидатами на проведение внутривенного или

внутриартериального тромболизиса. Пациенты, поступившие позднее, могут

обследоваться на предмет расширения «терапевтического окна» для проведения

тромболизиса и других методов реперфузии.

Экстренная КТ - головного мозга - наиболее предпочтительный метод

иссследования

Приказ Минздрава России №1282н «Об утверждении стандарта скорой

медицинской помощи при инсульте»

Принципы лечения инсульта

При лечении пациента с инсультом, соблюдаются следующие общие принципы:

Мониторинг и регуляция функции сердечно-сосудистой системы: поддержание

артериального давления на 10 % выше цифр, к которому был адаптирован

человек до инсульта. Этот принцип основан на том, что во время инсульта,

который сопровождается отеком ткани мозга, всегда резко увеличивается

внутричерепное давление — необходимо повышенное артериальное давление,

чтобы мозг адекватно кровоснабжался

— При нарушениях ритма сердца назначается антиаритмическая терапия ;

также назначаются препараты, улучшающие насосную функцию сердца,

улучшающие питание сердечной мышцы

— Контроль и поддержание обмена веществ в организме, включая показатели

белка крови, показателей сахара крови, мочевины и пр. Коррекция водно-

солевого баланса крови

— Мероприятия, направленные на уменьшение отека головного мозга

— Симптоматическая терапия, в том числе противосудорожная, седативная (при

возбуждении) терапия, обезболивающие препараты- Мероприятия,

направленные на нормализацию функции внешнего дыхания — санация

(очищение) дыхательных путей, установка кислородного катетера, интубация

трахеи, при необходимости — проведение аппаратной вентиляции легких

— Мероприятия по профилактике и лечению осложнений

Эти общие принципы интенсивной терапии применяются как при ишемическом,

так и при геморрагическом инсульте

Отдельно рассмотрим принцип нейропротекции при лечении инсультов:

Обеспечение нейропротекции (зашиты)

ткани головного мозга от дальнейшего повреждения и стимуляция

восстановительных процессов: восстановление и поддержание гомеостаза

нервной ткани, медикаментозная защита мозга, немедикаментозные методы

(гипербарическая оксигенация, церебральная гипотермия). Нейропротекция —

как комплекс универсальных методов защиты мозга от структурных

повреждений — начинается на догоспитальном этапе — в машине «Скорой

Помощи». Самыми простыми и эффективными препаратами, защищающими

клетки головного мозга при инсульте являются магнезия — сульфат магния

(MgSO4), которая вводится внутривенно капельно на самом раннем этапе

лечения. Также на догоспитальном этапе применяется подъязычный прием

препарата «глицин», обладающим доказанным защитным действием при

инсульте. Оба эти препарата входят в стандарты оказания помощи пациентам с

инсультом.

При медикаментозном лечении ишемического инсульта:

Используются методики, направленные на растворение тромба, закупорившего

просвет сосуда — таким образом можно ликвидировать основную причину

инсульта, также необходимо предотвратить развитие новых тромбов.

Остановимся на этом подробнее.

После поступления пациента с инсультом в специализированное учреждение

(сосудистый центр) оценивают возможность проведения лечения,

направленного на восстановление кровотока в пораженном сосуде головного

мозга, которое должно начаться не позднее четырех с половиной часов после

появления первых симптомов. Оно включает тромболитическую терапию —

внутривенное введение препаратов, растворяющих кровяные сгустки. Основное

тромболитическое средство — так называемый «рекомбинантный тканевый

активатор плазминогена»- вещество способное растворять уже имеющие

тромбы в сосудах.

На этом этапе в случае успешного эффективного проведения тромболитической

терапии наступает регресс основных симптомов инсульта — происходит

облегчение состояния больного, могут исчезнуть речевые, двигательные

нарушения. К сожалению, тромболитическая терапия применима лишь для

больных средней степени тяжести, без нарушения сознания. Для оценки

применимости тромболитической терапии в арсенале врачей неврологов и

реаниматологов есть шкала оценки тяжести инсульта.

Для предотвращения образования новых тромбов вводятся другие вещества —

так называемые антикоагулянты, предотвращающих формирование новых

тромбов. Через день после инсульта или позже назначают пероральный прием

таких лекарств, как аспирин и варфарин в течение нескольких месяцев для

предотвращения образования тромбов.

При медикаментозном лечении геморрагического инсульта :

Основной проблемой при лечении геморрагического инсульта является наличие

в зоне инсульта выраженного сосудистого спазма — как реакции сосудов на

излившуюся в вещество головного мозга кровь. Это в свою очередь может

обусловить ухудшение кровоснабжения и нарастание отека вещества мозга,

окружающего зону инсульта, что приводит к возрастанию уже имеющегося

повышенного внутричерепного давления при кровоизлиянии. Для уменьшения

выраженности спазма сосудов применяют так называемые спазмолитики. В

первые сутки лечения использую препараты, повышающие свертываемость

крови для предотвращения увеличения объема имеющегося кровоизлияния.

Очень большое распространение при геморрагических инсультах имеют

различные нейрохирургические вмешательства.

Сестринский уход за инсультным больным.

Возможные проблемы пациента с инсультом:

1.

Нарушение дыхания из-за непроходимости дыхательных путей.

2.

Нарушение сознания являются показателем тяжести инсульта: оглушение,

сопор, кома.

3.

Повышение или понижение АД.

4.

Судорожные припадки.

5.

Головная боль и боль в парализованных конечностях.

6.

Тошнота и рвота.

7.

Двигательные расстройства – слабость в конечностях (парезы) или

отсутствие движений.

8.

Развитие спастичности и контрактур.

9.

Чувствительные расстройства (чаще нарушается болевая и температурная

чувствительность).

10. Образование пролежней.

11. Нарушение глотания.

12. Повышение температуры тела, связанное, прежде всего, с поражением

легких, т.е. пневмонией.

13. Нарушение мочеиспускания и дефекации.

14. Образование тромбоэмболий, чаще нижних конечностей.

15. Трудности общения, связанные с речевыми расстройствами (афазией,

дизартрией), аграфией, алексией.

16. Нарушение самообслуживания (одевания, умывания, приема и

приготовления пищи и т.д.)

17. Расстройства функции черепных нервов (нарушения слуха, зрения,

ассиметрия лица и т.д.).

18. Психические расстройства (тревога, апатия, плохое настроение,

заторможенность, снижение памяти и внимания, чувство одиночества,

страх перед повторным инсультом, нарушение нормального

реагирования на окружающих).

19. Социальные проблемы (некому ухаживать в домашних условиях,

трудности с трудоустройством, бытом и внешними контактами).

Планирование сестринских вмешательств и их выполнение.

1.

При нарушении дыхания:

- очистить полость ротоглотки от слизи и рвотных масс с помощью

электроотсоса

- при необходимости подача кислорода с парами спирта с помощью

кислородного катетера или носовой кислородной канюли

- осуществлять мониторинг дыхательной деятельности

2. При повышении или понижении артериального давления:

- постоянно следить за цифрами АД

- измерять стандартным способом на обеих руках

- провести беседу с пациентом и его родственниками об ограничении

употребления соли

- вводить препараты по назначению врача

3. При судорожных припадках:

- до прихода врача не допустить травматизации пациента и

возникновения асфиксии

- осуществлять противосудорожную терапию, назначенную врачом,

выявлять побочные эффекты препаратов

- регистрировать у пациента частоту и характер припадков

4. При наличии боли в парализованных конечностях:

- вводить анальгетики по назначению врача

5. При тошноте и рвоте:

- голову пациента повернуть на бок

- убрать рвотные массы

- подставить лоток

- прополоскать полость рта теплой водой

- ввести реглан

6. Двигательные расстройства:

Восстановление двигательной активности – длительный процесс.

Начав активно двигаться, пациенты иногда неадекватно оценивают

свои возможности, пытаются передвигаться самостоятельно,

поэтому при восстановлении двигательных функций, пациенту

рекомендуется придерживаться следующих правил:

- постоянно следить за положением пациента и менять его каждые 2

часа

- помогать придерживать (при перемещении больного в постели) его за

больную сторону

- при поднимании парализованной руки, нужно ее придерживать за

подмышечную область снизу и за лучезапястный сустав сверху

- карта положений должна быть вывешена над его кроватью

- нельзя тянуть за больную руку или браться только за кисть

- легче помогать самостоятельным движениям пациента, чем стремиться

передвигать его только своими силами

- в положении сидя или стоя необходимо спину держать прямо, стараясь

удерживать равновесие

- плечи должны находиться на одном уровне

- в положении сидя вес тела должен быть равномерно распределен на

обе ягодицы

- под спину следует подложить подушки

- под больную ногу или снаружи от бедра положить подушку таким

образом, чтобы нога не разворачивалась наружу

- стараться держать голову прямо, не склоняя ее набок

- лежать лучше на здоровой стороне, но для восстановления

чувствительных нервных окончаний, полезно лежать на больной

стороне

- на больной руке лежать нельзя, ее надо выпрямить и уложить ладонью

вверх на подушку

- при поворотах набок в постели и вставании с кровати нужно

здоровой рукой и ногой и стараться, чтобы больная рука не оставалась

под туловищем

- удобнее вставать с кровати через больную сторону

- основную массу времени пациент должен проводить сидя в кресле (при

приеме пищи, просмотре телевизора, чтении литературы)

- голову и спину нужно держать прямо, опираясь на спинку кресла и

распределять вес тела на обе ягодицы, ноги во всех суставах нужно

согнуть под прямым углом, касаясь полностью ступнями пола, на

подлокотник, под больную руку, под спину и плечо следует положить

подушки

- в более поздние сроки при слабости в ногах используют трости,

ходунки, костыли или инвалидные коляски, пользованию которыми

нужно обучить пациента

- высоту кресла и кровати подбирают индивидуально

- для облегчения вставания и пересаживания, кресла должны иметь

твердые подлокотники, кровати – твердые поручни, матрац должен

быть жестким

7. Нарушение мышечного тонуса:

После инсульта повышается мышечный тонус в паретичных или в

парализованных конечностях (на руках преобладают по

массе мышцы сгибатели, а на ногах – разгибатели). Если вовремя не

придать конечностям функционально выгодного положения, то может

развиться патологическая установка конечностей, приводящая к

формированию позы Вернике-Манна.

- на самых ранних этапах предусматривается производить пассивную

гимнастику в конечностях в виде изометрических упражнений для

укрепления мышц антагонистов (на руках – разгибателей и на ногах –

сгибателей)

- при необходимости вводить, назначенные врачом средства,

снижающие спастичность

- специальные методы массажа и физиотерапии снижающие,

спастичность

- с первого дня после инсульта парализованным конечностям придают

правильное положение, (когда больной лежит на спине или на

здоровом боку) в течение 1,5 -2 часов в сутки:

в положении лежа на спине:

- рука выпрямлена в локтевом и лучезапястном суставах в положении

супинации

- плечо отведено в сторону (в подмышечную область - мягкий валик)

- пальцы выпрямлены, первый палец отведен в сторону (при

необходимости использовать лонгетку или мешочки с песком массой

0,5кг для фиксации пальцев) или ортез на лучезапястный сустав

- нога несколько согнута в колене (под колено – мягкий валик)

- стопа должна быть разогнута под прямым углом и уложена в

специальный «сапожок» - ортез или упираться в спинку кровати

в положении лежа на здоровом боку:

- парализованные конечности должны быть полусогнуты и уложены на

подушки

- здоровая нога слегка согнута и отставлена назад

- кисть парализованной руки разогнута и уложена на подушку

- во избежания скатывания пациента под спину должны быть подложены

1.2

подушки

8. Развитие контрактур в суставах паретичных конечностей из-за

гипертонуса мышц:

- два три раза в сутки проводить пассивную лечебную гимнастику для

суставов, паретичных конечностей и активную для здоровых

9. Чувствительные расстройства:

- следить за температурой пищи

- следить за расположением отопительных приборов

- следить за проведением тепловых процедур

- из-за нарушенной чувствительности пролежни могут развиться

незаметно, пациента о мерах безопасности

- при повышении болевой чувствительности (появлении болей в

парализованных конечностях) больному нужно придать оптимальное

положение

- ввести назначенные врачом анальгетики

- провести иммобилизацию болезненного сустава с помощью повязок

или манжеток

10. Пролежни:

Приказ МЗ от 2002г. «Протокол ведения больных. Пролежни» с целью

обеспечения качества медицинской помощи пациентам с риском

развития пролежней

- проводить ежедневно оценку степени риска развития пролежней (шкала

Ватерло – менее 9 баллов, риска развития пролежней нет, от 10 до 20

баллов – различная степень риска или мене 14 баллов по шкале Нортон)

- регистрировать результат в «Карте сестринского наблюдения за

больным»

- пациента следует размещать на противопролежневом матраце, на

функциональной кровати

- положение тела следует менять через каждые 2 часа по графику

- массировать наиболее «опасные» участки тела

- мытье кожи проводить с использованием жидкого мыла

- после мытья тщательно просушивать кожу промокающими движениями

- при появлении покраснения – обработать участок кожи розовым

раствором перманганата калия или камфорным спиртом и локально

воздействовать УФО

- при образовании пролежней рану следует промыть 3% раствором

перекиси водорода

- участки некроза лечатся хирургическим путем

11. Нарушение глотания:

По оценкам специалистов, около 45% пациентов имеют проблемы с

глотанием,

что может привести к возникновению аспирационной пневмонии и

недостаточному питанию.

- для выявления нарушения глотания используется тест (См.

«Стандартизированное скрининговое тестирование функции глотания»

- после получения утвердительных ответов проверяют функцию

глотания, используя воду

- если тестирование прошло неудачно, кормление пациента

осуществляется внутривенно или через назогастральный зонд

- научить пациента и его родственников безопасному кормлению (см.

«Рекомендации пациентам и родственникам с нарушением глотания»)

12.Гипостатическая пневмония:

- повороты в постели каждые два часа

- перкуссионный массаж грудной клетки

- дыхательная гимнастика несколько раз в день

- вибрационный массаж грудной клетки

- оптимальная температура должна быть 18-22 градусов

- проветривать помещение

13. Нарушение мочеиспускания и дефекации:

- контроль количества выделенной мочи

- контроль частоты мочеиспускания и дефекации

- уход за мочевым катетером

- если пациент не контролирует свои физиологические отправления – на

матрац положить впитывающую простынь, обеспечить пациента

памперсом

- постель должна быть жесткой (не должна прогибаться)

- постельное и нательное белье менять по мере необходимости

- для профилактики уросепсиса промывать мочевой пузырь теплым

раствором фурацилина 1:5000 через каждые 4 - 6 часов

- тренировка мочеотделения строго по часам

- при запорах планировать соблюдение диеты, усиливающей

перистальтику кишечника

- вводить слабительные по назначению врача

- при необходимости проводить очистительные клизмы

- после каждого акта дефекации пациентов нужно обмывать теплой

водой с мылом, с последующим смазыванием кожи вокруг ануса

детским кремом или вазелином

14. Тромбоэмболия легочной артерии:

- применять методы ранней активизации

- приподнимать нижние конечности (с использованием подушек)

- использовать компрессионные чулки или бинтование голеней

эластичными бинтами

- вводить по назначению врача антикоагулянты и антиагреганты

15. Речевые расстройства:

- для облегчения общения на ранних этапах используются пиктограммы

- можно использовать карточки со словами (пиктограммы) или общаться

жестами

- поощрять старания пациента произносить те или иные слова

16. Потеря самостоятельности и самообслуживания:

- на ранних этапах медсестра должна 2 3 раза в день умывать больного

- причесывать, стричь ногти и брить

- наблюдать за состоянием кожи и слизистой

- регулярно протирать тело влажным полотенцем, смоченном в теплом

мыльном растворе, или смеси шампунь и водка в соотношении 1:1, или

готовыми средствами для гигиены кожи «Мыльная пенка»

- производить туалет глаз, полости рта и области промежности

- позже «подключать» больного к проведению этих мероприятий,

здоровой рукой, а потом и паретичной, применяя при этом,

вспомогательные средства

17. Нарушения зрения, слуха и функций других черепных нервов:

- помощь в адаптации к окружающей среде

- информировать родственников о характере нарушений и возможной

помощи с их стороны

18. Психологические проблемы:

- при полном осознании случившегося у пациентов может развиться

депрессия, страх повторного инсульта, апатия - в этом случае следует

мониторировать настроение пациента, привлечь родственников к

общению, вводить лекарственные средства, назначенные психиатром

- в случае снижения интеллекта – проявить терпение, обеспечить

безопасность пациента, обучать родственников особенностям общения и

ухода, мероприятиям по поддержанию интеллектуальных способностей

Задание №2 Найдите на рисунке цифры, обозначающие:

- переднюю мозговую артерию

- среднюю мозговую артерию

- заднюю мозговую артерию

- вертебральную артерию

-базилярную артерию

Задание №3

Пользуясь текстом лекции, сделайте сравнительную характеристику

геморрагического и ишемического инсультов и представьте в виде

таблицы.

Факторы

и

симптомы

Геморрагический

инсульт

Ишемический

инсульт

В

анамнезе

Возраст

Начало

Сознание

Головная

боль

Рвота

АД

Ригидность

затылочных

мышц

Гиперемия

лица

Ликвор

Анизокория

Кровоизлияние

в

сетчатку

Пульс

и

дыхание

Динамика

состояния

Задание №4: Найдите возможные симптомы при нарушении кровообращения в

передней, средней, и задней мозговых артериях. Для этого воспользуйтесь

анатомическими таблицами с зонами кровоснабжения мозговых артерий и

расположением полей коры по Бродману

Передняя мозговая

Средняя мозговая

Задняя мозговая

артерия

артерия

артерия

Поля коры по Бродману

1,2,3,5,7 - чувствительность

4,6 - двигательная область

6 - письмо

8 - статическая координация

9 - психика

10, 11 - координация

1 7 - зрительный центр

8,5,7,19,22 - комплексные двигательные акты

22 - слух, в доминантном полушарии - сенсорная речь

20,35 - вкус и обоняние

37- память

39 - узнавание письменных знаков

40 - праксис

44 – моторная зона

Задание №5:

1.Исправьте сделанные в таблице ошибки:

Причины

Предрасполагающие факторы

атеросклероз церебральных

артерий

сахарный диабет

гипертоническая болезнь

заболевания сердца

генетическая

предрасположенность

прием горячей ванны

мужской пол

ангиомы

разрыв аневризмы

натуживание

курение

ожирение

психотравма

мужской пол

возраст

компрессия позвоночных

артерий

наркотическое опьянение

Задание №6 Выберите из классификации ОНМК нозологическую форму,

при которой возможно проведение профилактического лечения.

Задание №7 Как может протекать преходящее нарушение мозгового

кровообращения?

Задание №8 Распределите из предложенного списка: «Общемозговые

симптомы» и «Очаговые симптомы» и представьте в виде таблицы

- парезы

-

онемение

языка

-

тошнота

-

нарушение

зрения

-

пульсирующий

шум

в

ушах

и

голове

-

рвота

-

нарушение

глотания

-

нарушение

равновесия

и

координации

-

головная

боль

-

нарушение

речи

- нарушение сознания

Задание №9 Наиболее опасные периоды для больного при паренхиматозном

кровоизлиянии.

Задание №10 Опишите особенности головной боли при субарахноидальном

кровоизлиянии.

Задание №11. Выберите из списка симптомы, возникающие при тромбозе

базилярной артерии:

- головокружение

- рвота

- нарушение сознания

- парез лицевого нерва

- паралич мышц глотки, гортани, мягкого неба

- глазодвигательные расстройства

-

гипертермия

-

тетраплегия

-

атаксия

-

нистагм

-

снижение

мышечного

тонуса

-

нарушение

зрения

(

гемианопсия

)

-

нарушение

речи

(

сенсорная

афазия

)

Тесты для самоконтроля.

I .Наиболее глубокая степень нарушения сознания:

а) оглушение

б) сопор

в) кома

г) смерть мозга

2. Найдите соответствие:

А - причины

Б - факторы риска

а) курение

б) гипертоническая болезнь

в) аневризмы сосудов головного мозга

г) сахарный диабет

3. При гематоме в вещество мозга:

а) парез взора в сторону очага

б) парез взора в противоположную от очага сторону

в) плавающие глазные яблоки

г) горизонтальный нистагм

4. Общемозговой симптом:

а) рвота

б) нарушение глотания

в) нарушение зрения

г) парезы

5.Нарушение координации, тошнота, скандированная речь,

неустойчивая походка - признаки нарушений в:

а) полушариях головного мозга

б) стволе головного мозга

в) мозжечке

г) спинном мозге

6.Резчайшая, «кинжальная» головная боль, чаще в шейно-

затылочной области - признак инсульта:

а) ишемического

б) геморрагического паренхиматозного

в) геморрагического субарахноидального

г) всего вышеперечисленного

7.«Лобная психика» (снижение интеллекта, памяти, критики к

своему состоянию, неопрятность, плоские шутки) - результат

поражения в бассейне доминантного полушария:

а) передней мозговой артерии

б) средней мозговой артерии

в) задней мозговой артерии

г) позвоночной артерии

8. При кровоизлиянии в ствол мозга:

а) парез взора в сторону очага

б) парез взора в противоположную от очага сторону

в) плавающие глазные яблоки

г) горизонтальный нистагм

9. Очаговым симптомом является:

а) головная боль

б) пульсирующий шум в ушах и голове

в) тошнота

г) нарушение зрения

10. При геморрагическом инсульте:

а) зрачок расширен на стороне поражения

б) зрачок расширен на противоположной от кровоизлияния

стороне

в) оба зрачка сужены

г) оба зрачка расширены

Эталоны ответов на самостоятельную работу

Задание №1

1.Апраксия

2.Атаксия

3.Гемипарез

4.Инфаркт

5.Кома

6.Паралич

7.Аграфия

8.Тетраплегия

9. Дисфагия

10. Анизокория

Задание№2

- передняя мозговая артерия - 1

- средняя мозговая артерия - 6

- задняя мозговая артерия - 12

- вертебральная артерия - 13

-базилярная артерия - 11

Задание №3

Факторы и

симптомы

Геморрагический

инсульт

Ишемический

инсульт

В анамнезе

аневризма,

атеросклероз,

гипертоническая болезнь

гипертоническая болезнь

Возраст

20-40

60-80

Начало

острое

постепенное

Сознание

чаще выключенное или

измененное

сохранено

Головная боль

резкая

не характерна

Рвота

может быть

не характерна

АД

Менингеальные

симптомы

положительные

не определяются

Гиперемия лица

характерна

не характерно

Ликвор

геморрагический

прозрачный

Анизокория

на стороне кровоизлияния

не бывает

Кровоизлияние в

сетчатку

может быть

не характерно

Пульс и дыхание

нарушены

не изменены

Динамика состояния

резко нарастает и имеет

критические периоды

не нарастает

Задание №4

Передняя мозговая

артерия

Средняя мозговая артерия

Задняя мозговая артерия

9,10,46,8,4,1,7,6,22,19,17,18

44,22,38,21,37,40,39,37

20,38,21,37,19,18,25,11,10,12

Поля коры по Бродману

1,2,3,5,7 - чувствительность

4,6 - двигательная область

6 - письмо

8 - статическая координация

9 - психика

10, 11 - координация

1 7 - зрительный центр

8,5,7,19,22 - комплексные двигательные акты

22 - слух, в доминантном полушарии - сенсорная речь

20,35 - вкус и обоняние

37- память

39 - узнавание письменных знаков

40 - праксис

44 – моторная зона

Задание№5

причины

факторы риска

гипертоническая болезнь

курение

сдавление вертебральных артерий

ожирение

атеросклероз сосудов головного мозга

наркотическое опьянение

артериальная гипотония

психотравма

разрыв аневризмы

возраст

ангиомы

натуживание

сахарный диабет

малоподвижный образ жизни

генетическая предрасположенность

прием горячей ванны

мужской пол

Задание №6

Начальные проявления недостаточности мозгового

кровообращения.

Задание №7

Транзиторные ишемические атаки

(ТИА) и гипертонические церебральные кризы

Задание №8

Общемозговые симптомы

Очаговые симптомы

пульсирующий шум в ушах и голове

парезы

головная боль

нарушение зрения

тошнота

онемение языка

нарушение сознания

нарушение равновесия и

координации

нарушение глотания

нарушение речи

Задание №9

Наиболее опасны первые сутки.

Второй критический период - на 5 - 8-е сутки

Третий критический период - 15-20-е сутки

Задание №10

Кинжальная, «распространение горячей жидкости в голове».

«ошпаривание кипятком», «получение удара по голове тяжелым

предметом», боль чаше локализуется в шейно-затылочной области.

Задание №11

Симптомы при закупорке базилярной артерии:

- нарушение сознания

- парез лицевого нерва

- глазодвигательные расстройства

- гипертермия

- тетраплегия

Эталон ответа на тесты самоконтроля.

l.

в

2.

А

-

б

,

в

,

г

Б

-

а

3.

а

4.

а

5.

в

6.

б

7.

а

8.

в

9.

г

10.

а