Автор: Поповская Тамара Семеновна Должность: преподаватель высшей квалификационной категории Учебное заведение: ГБОУ СПО "Ейский медицинский колледж" Населённый пункт: Ейск, Краснодарский край Наименование материала: Методическое пособие для самостоятельной работы студентов (во внеаудиторное время) Тема: Лечение рахита, спазмофилии Раздел: среднее профессиональное
министерства здравоохранения Краснодарского края
Одобрено
на заседании ЦК
профессионального цикла № 1
от «31» августа 2015
Председатель ЦК Поповская Т.С.
Утверждаю
Зам. директора по учебной работе
_______________Прокопенко О.В.
«1 » сентября 2015 г.
Лечение рахита, спазмофилии
МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ
СТУДЕНТОВ
( ВО ВНЕАУДИТОРНОЕ ВРЕМЯ)
МДК 02.04. ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА
по специальности 31.02.01 Лечебное дело
Методическое пособие составлено в соответствии с профессиональным
модулем и календарно-тематическим планом
Подготовила Поповская Т.С.
Преподаватель высшей
квалификационной категории
2
ПОЯСНИТЕЛЬНАЯ ЗАПИСКА
Рахит остаётся одной из важнейших проблем педиатрии. В настоящее
время задача профилактики приобретает особое значение, что связано: со
снижением числа детей, находящихся на естественном вскармливании;
загрязнением воздуха крупных городов; частой патологией ЖКТ у детей.
Рахит – заболевание растущего организма, известное со времён глубокой
древности.
В
настоящее
время,
несмотря
на
определённые
успехи,
достигнутые в его лечении и профилактике, встречается у детей раннего
возраста в лёгких и среднетяжёлых формах во всём мире. Особенно часто
рахитом
болеют
дети
северных
народов,
которые
живут
в
условиях
недостатка солнечного света. Дети, родившиеся осенью и зимой, болеют
рахитом чаще и тяжелее, дети испытывают дефицит кальция и фосфора
( за счет избытка каш и коровьего молока).
В России показатель развития рахита в последние годы среди детей раннего
возраста составляет 66%-70% у доношенных и более 80% у недоношенных
детей; в 60% случаях рахит диагносцируется при патологоанатомических
вскрытиях.
В Канаде рахит диагносцируется 43% случаев, Франция 39%,
Турция- 24%, Саудовская Аравия -39%.
Младенческий рахит является не только педиатрической, но и медико-
социальной
проблемой,
так
как
имеет
серьезные
по следствия,
обуславливающие
высокую
заболеваемость
детей
в
старшем
возрасте.
Перенесенный в детстве рахит и связанное с ним нарушение накопления
костной
массы
может
предрасполагать
к
развитию
остеопороза
в
последующие годы жизни,
что способствует формированию нарушений
осанки, множественному кариесу зубов.
Спазмофилия – заболевание, характерное для детей раннего возраста,
выявляемое в ранние весенние месяцы, имеющее тесную связь с рахитом. На
его проявление оказывает влияние характер вскармливания, бытовые условия
и т. д.
Цель самоподготовки : сформировать понимание сущности заболеваний,
з н а т ь механизм
клинико-метаболических
нарушений
при
патологии
фосфорно-кальциевого обмена у детей, критерии диагностики, особенности
лечебного питания, принципы лечения, профилактики заболеваний.
К практическому занятию студенты должны повторить
3
Дисциплина, ПМ
Тема
ОП.03.1. Анатомия и
физиология человека
Анатомия
и
физиология
костно-мышечной
системы.
ОП.04. Фармакология
В и т а м и н ы ,
п р е п а р а т ы
к а л ь ц и я ,
противосудорожные препараты.
3. Здоровый человек и
его окружение
«Здоровые дети»
АФО
костно-мышечной
системы
у
детей
в
различные
возрастные
периоды,
комплексы
массажа
и
гимнастики
у
детей
различного
возраста.
МДК.01.01.
Пропедевтика
клинических
дисциплин
Методика
исследования
костно-мышечной
системы, диагностика рахита, спазмофилии.
Требования к знаниям, умениям, практическому опыту:
Иметь практический опыт:
Назначение лечения и определения тактики ведения пациента с рахитом,
спазмофилией.
уметь:
-определять тактику ведения пациента с рахитом, спазмофилией.
назначить немедикаментозное и медикаментозное лечение пациента
с рахитом, спазмофилией;
определять
показания,
противопоказания
к
применению
лекарственных средств пациента с рахитом, спазмофилией;
определять показания к госпитализации пациента и организовывать
транспортировку в лечебно-профилактическое учреждение пациента
с спазмофилией;
проводить контроль эффективности лечения пациента с рахитом,
спазмофилией;
осуществлять уход за пациентами при рахите, спазмофилии.
знать:
принципы
лечения
и
ухода
в
педиатрии
пациента
с
рахитом,
спазмофилией;
фармакокинетику и фармакодинамику лекарственных препаратов;
показания и противопоказания к применению лекарственных средств;
побочные
действия,
характер
взаимодействия
лекарственных
препаратов из однородных и различных лекарственных групп;
особенности применения лекарственных средств пациента с рахитом,
спазмофилией.
Формируемые компетенции:
4
ОК 1. Понимать
сущность
и
социальную
значимость
своей
будущей
профессии, проявлять к ней устойчивый интерес.
ОК 2. Организовывать
собственную
деятельность,
выбирать
типовые
методы и способы выполнения профессиональных задач, оценивать их
эффективность и качество
ПК
2.1.
Определять
программу
лечения
пациентов
различных
возрастных групп.
ПК 2.2. Определять тактику ведения пациента.
ПК 2.3. Выполнять лечебные вмешательства.
ПК 2.4. Проводить контроль эффективности лечения.
ПК 2.5. Осуществлять контроль состояния пациента.
ПК 2.6. Организовывать специализированный сестринский уход за
пациентом.
ПК 2.7. Организовывать оказание психологической помощи пациенту
и его окружению.
ПК 2.8. Оформлять медицинскую документацию.
Основная литература:
1. А.М. Запруднов «Педиатрия с детскими инфекциями» Учебник. М.:
ГЭОТАР_Медиа, 2011.-560 с.
2. В. Тульчинская, «Педиатрия с детскими инфекциями» «Феникс», Ростов-
на-Дону, 2012 год.
3. Н.В. Ежова, Е. М. Русакова, Г.И. Кащеева, «Педиатрия», «Выш. шк.»,
Минск, 2011 год.
4. Н.В. Ежова, Г.И.Ежов, «Педиатрия. Практикум», «Высшая школа», Минск,
2011 год.
Дополнительная литература:
1. Мазурин
А.В.,
Запруднов
А.М.
Общий
уход
за
детьми
–
Москва,
Медицина, 2010 г.
2. Исаева
Л.А.,
Баженова
Л.К.
и
соавторы
Детские
болезни
–
Москва,
Медицина, 2008 г.
3. Шабалова Н.П. Детские болезни Санкт - Петербург. Сотис 2010г.
4. Лекционный материал по данной теме № 5.
5. Методическое пособие «Лечение рахита, спазмофилии».
Алгоритм подготовки к практическому занятию
1.
Ознакомиться с темой и целью.
2.
Ознакомиться с вопросами по теме.
3.
Изучите указанную литературу и материалы данного пособия.
Работая с конспектом лекции и данным пособием, главные моменты
выписывайте в дневник. Если будут не ясные вопросы – запишите их на
отдельном листе и обратитесь за помощью к преподавателю на занятии.
5
4.
Для самоконтроля в конце вам предложены разноуровневые задания,
эталоны ответов и переводная шкала оценки.
5.
Задания для самостоятельной внеаудиторной работы.
МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ КОСТНО - МЫШЕЧНОЙ
СИСТЕМЫ.
Анатомо-физиологические
особенности.
Костная
ткань
–
имеет
грубоволокнистое
строение,
бедна
минеральными
солями,
богата
водой,
органическими
веществами.
Вследствие
этого
кости
гибкие,
они
редко
ломаются, но легко деформируются.
Череп. Швы черепа широкие, закрыты не полностью. На месте соединения
костей имеются роднички, прикрытые соединительно-тканной мембраной.
Всего насчитывается 6 родничков.
Большой родничок
находится
между
лобными
и
теменными
костями
черепа, имеет форму ромба. Его размеры 2×2,5см. К рождению открыт у всех
детей. Закрывается к 12-15 месяцам.
Малый родничок расположен между теменными и затылочной костями. У
большинства детей к рождению закрыт, но открыт у всех недоношенных
детей и примерно у 25% доношенных. Закрывается к 2-3 месяцам.
Боковые роднички образованы лобной, теменной и затылочной костями,
парные, могут быть открыты только у глубоко недоношенных детей.
Позвоночник новорожденного
в
отличие
от
взрослого
не
имеет
физиологических изгибов, они начинают формироваться по мере развития
моторных навыков: к 2 месяцам, когда ребенок начинает держать голову,
появляется шейный лордоз; к 6 месяцам, когда ребенок начинает сидеть,
появляется грудной кифоз; к 12 месяцам, когда ребенок начинает ходить
появляется поясничный лордоз.
Ребра содержат красный костный мозг, ход их почти горизонтальный.
Зубы у новорожденного не видны, хотя имеются зачатки и молочных, и
постоянных зубов. Прорезываются молочные зубы в определенном порядке.
Первыми прорезываются два нижних резца в 6 месяцев, затем появляются
два верхних 8-9 месяцев, в 10 месяцев нижние боковые резцы.
К 1 году
должно быть в среднем 8 зубов. Молочный прикус составляет 20 зубов и
полностью сформирован к 2 годам. Формула для подсчёта молочных зубов
(до 2-х лет): п-4 (п – число месяцев ребёнку) . С 5 - 7 лет начинается смена
молочных зубов на постоянные.
Мышцы
у
новорожденных
развиты
слабо.
До
3-4
мес.
характерен
физиологический
гипертонус
мышц-сгибателей,
движения
хаотичны,
не
скоординированы. Гипертония мышц верхних конечностей исчезает к 2-2,5
месяцам, нижних конечностей к 3-4 мес. По мере роста ребёнка развивается
мышечная система, нарастают сила, ловкость и масса мышц.
Методика исследования мышечной системы.
Жалобы. Наиболее частыми жалобами являются мышечная слабость
(миастения), ограничение движений и мышечные боли (миалгии).
6
Анамнез. При расспросе можно выяснить время появления признаков
поражения мышц, их связь с другими клиническими проявлениями,
семейно-наследственный характер.
Осмотр . Во время осмотра отмечают: степень развития мышц (слабое,
среднее, хорошее); видимые пороки развития (кривошея, грыжа и т. д.).
У детей первых месяцев жизни визуально определяют состояние
мышечного тонуса по позе и положению конечностей, которые в норме
должны быть согнуты и приведены к туловищу, так как имеет место
гипертонус мышц сгибателей.
Пальпация. Проводится в положении лёжа; пальпируют мышцы рук и
ног, туловища, шеи в состоянии покоя (уплотнения, участки атрофии);
определяют
тонус
мышц
конечностей
(нормальный,
гипотония,
гипертония);
определяют
силу
мышц
(соответствует
возрасту,
снижена).
1. Мышечный тонус – это постоянное рабочее напряжение скелетных
мышц, контролируемое центральной нервной системой. Тонус мышц –
это субъективное ощущение, получаемое исследователем при пассивном
сгибании и разгибании конечности ребёнка.
2. Сила мышц. Мышечная сила отчётливо нарастает у детей с возрастом.
Как
правило,
правая
рука
сильнее
левой,
а
мышечная
сила
у
мальчиков больше, чем у девочек. Определяют мышечную силу по
степени усилия, которое надо совершить, чтобы противодействовать
движению
ребёнка.
Сила мышц – сопротивление, которое оказывает
ребёнок при активных движениях, например, при отнятии игрушки (для
детей раннего возраста). Более старших просят оказать сопротивление
при разгибании согнутой руки (ноги). Более объективно можно судить
о мышечной силе по показаниям динамометра (ручного и станового).
Измерения
проводят
у
детей
старшего
возраста
троекратно,
регистрируя максимальный результат
Нормы показания кистевого динамометра для правой руки:
Жалобы. При заболеваниях опорно-двигательной системы дети и их
родители жалуются на боли в костях, суставах, припухлость, отёчность
суставов, ограничение подвижности.
Анамнез.
При
сборе
анамнеза
важно
выяснить
семейную
отягощённость
ревматическими
заболеваниями,
состояние
здоровья
7
Возраст
Мальчики
Девочка
7 – 9 лет
11 – 12кг
9 – 13 кг
10 – 11 лет
16 кг
14 кг
12 – 14 лет
21 – 31 кг
18 – 27 кг
ребёнка накануне настоящего заболевания (связь со стрептококковыми,
кишечными или урогенитальными инфекциями), наличие травм.
Следует уточнить длительность болевого синдрома, локализацию болей
(кости, суставы), симметричность поражения, характер и интенсивность
боли, время и условия её появления и продолжительность (утренняя
скованность, боли ночного характера, при физической нагрузке и т. д.).
При деформациях костной системы необходимо выяснить время их
появления.
Осмотр. Выполняют последовательно сверху вниз: голова, затем
туловище (грудная клетка, позвоночник) и конечности.
Во время осмотра определяют:
-
форму головы (макро- или микроцефалия; «олимпийский лоб, «башенный
череп»
-
количество и состояние зубов;
-
форму
грудной
клетки
(плоская
- эпигастральный
угол
острый,
цилиндрическая
–
эпигастральный
угол
прямой,
коническая
–
эпигастральный
угол
тупой),
наличие
деформаций
(асимметрия,
килевидная, воронкообразная, бочкообразная);
-
состояние позвоночника (наличие искривления позвоночника, которые
чаще бывают в поясничном отделе
(лордоз) - выпячивания вперёд; в
грудном отделе (кифоз) – выпячивание назад и боковых искривлений –
сколиозов; Для определения нарушения осанки необходимо попросить
ребёнка встать ровно с опущенными вдоль туловища руками, наблюдать 2-
3 минуты. Оценить расположение плеч, нижних углов лопаток, сосков,
поясничных треугольников (образуются на каждой стороне внутренней
линией руки и линией талии). В норме они симметричны. Попросить
ребёнка
достать
руками
пол,
определить
наличие
компенсаторного
мышечного валика.
При сколиозе на противоположной искривлению
стороне появляется компенсаторный мышечный валик.
-
форму конечностей (О – и Х – образные);
-
форму суставов;
-
деформацию стопы (уплощение свода стопы - плоскостопие)
Пальпация. Часто проводится одновременно с осмотром:
голова – руки располагаются так, что большие пальцы находятся на
лбу,
а
ладони
- на височных
областях
(определяют
состояние
теменных и затылочных костей, родничков, швов);
Измерение
размеров
большого
родничка
производят
между
противоположными сторонами; определяют упругость краёв;
оценивают положение родничка относительно костей черепа (родничок
должен располагаться
на уровне костей черепа, западение родничка
свидетельствует об эксикозе, его напряжение, выбухание – повышении
внутричерепного давления, отёке мозга).
грудная
клетка, – сжимая
с
боков,
определяют
податливость,
эластичность костей, утолщения на рёбрах.
суставы – определяют: а) размеры (в см);
8
б) температуру;
в) болезненность;
г) объём пассивных и активных
движений;
Для
выявления
плоскостопия
используют
метод
плантографии
(отпечаток стопы).
Дополнительные методы обследования костной системы.
-
рентгенография;
-
биохимическое
исследование
(уровень
кальция,
фосфора
в
сыворотке
крови);
-
тепловидение;
-
ультразвуковое обследование суставов;
-
сканирование и магнитно-резонансная томография.
Контрольные вопросы к теме:
«Методика исследования костно-мышечной системы»
1. Основные анатомо-физиологические особенности костной ткани.
2. Размеры родничков черепа при рождении и сроки их закрытия.
3. Порядок прорезывания молочных зубов.
4. Сроки формирования физиологических изгибов позвоночника.
5. Возможные патологические искривления позвоночника.
6. Как выявить у ребёнка нарушение осанки и плоскостопие?
7. Основные анатомо-физиологические особенности мышечной системы у
детей.
8. Оценка силы мышц и мышечного тонуса у детей.
Примеры формулировки заключения.
Пример № 1. «Мышечный тонус достаточный, пассивные и активные
движения выполняются в полном объёме, сила мышц хорошая». (Норма).
Пример № 2 .
«Определяются изменения скелета - уплощение затылка,
наличие «рёберных чёток» и гаррисоновой борозды, варусная деформация
ног». (Последствия рахита).
РАХИТ
9
Рахит
(rhahis – спинной хребет) -
общее заболевание растущего
организма
ребенка,
характеризующееся
сочетанием
признаков
физиологического
интенсивного
перемоделирования
костной
ткани,
свойственного
детям
первых
двух
лет
жизни,
патологических
изменений
остеогенеза и функций ряда органов и систем, возникающих в ответ на
пищевой
дисбаланс.
Неблагоприятные
режимные
факторы,
острые
и
хронические заболевания.
Рахит – это «болезнь роста», поскольку страдают ею в основном дети во
время одного из самых «быстро растущих» возрастных периодов – от 2 мес.
до 3 лет.
Рахит был известен ещё в глубокой древности. Первые упоминания о
рахите встречаются в трудах Сорана Эфесского (98-138 гг. до н. э.) и Галена
(131-211 гг. до н. э.) Средневековые полотна голландских, немецких и датских
живописцев
свидетельствуют
о
том,
что
рахит
тогда
был
обыденным
явлением.
Типичные
признаки
–
выпуклый
лоб,
сглаженный
затылок,
распластанный живот, искривлённые конечности – нередко можно видеть у
детей, изображённых на картинах того времени.
Полное клиническое описание рахита сделал английский ортопед Ф.
Глиссон в 1650 г. Но витамин «Д» был открыт только в 1922 г., после чего
появилась возможность изучения его специфического действия.
ЭТИОЛОГИЯ.
Главным
этиологическим
фактором
развития
рахита
является
недостаточное
поступление
с
пищей
или
уменьшение
образования
в
организме
витаминов
группы «Д» :
Д
2
(эргокальциферол)
и
Д
3
(холекальциферол)
. Около 90% эндогенного витамина Д
3
синтезируется в
коже под воздействием ультрафиолетовых лучей.
Остальное количество
витамина Д
3
и витамина Д
2
поступают в организм с пищевыми продуктами.
Количество
продуктов,
содержащих
витамин
Д,
ограничено.
К
ним
относятся:
- рыбий жир, печень трески, тунца -150 МЕ/мл
- яичный желток – 1,4-3,9 МЕ/г
- растительное масло – 0,08 МЕ/г
- икра – 3,2 МЕ/г
- сливочное масло – 1МЕ/г
- грудное молоко – 70 МЕ/л
- коровье молоко – 20 МЕ/л
Суточная потребность ребёнка – 400-500 МЕ/сут.
Суточная потребность в кальции у детей грудного возраста составляет –
50-55 мг/кг (у взрослых только 8 мг/кг).
Следует отметить, что в силу быстрого роста и активных процессов
перестройки
костной
ткани
у
детей
первых
лет
жизни
и
особенно
недоношенных возникает высокая потребность в витамине Д и фосфорно-
кальциевых
солях
при
относительной
незрелости
механизмов,
осуществляющих доставку этих минералов в кость и их усвоение.
10
Факторы, предрасполагающие к развитию рахита
Со стороны матери
Со стороны ребёнка
Возраст матери менее 17 и старше 35
лет
Время рождения (чаще болеют дети,
рождённые в июне-декабре)
Токсикоз и гестоз беременности
Недоношенность, незрелость
Экс т р а ге н и т а л ь н а я
п а т о л о г и я
(заболевания
обмена
в е щ е с т в ,
хронические
заболевания
печени
и
почек)
Большая
масса
тела
при
рождении
(более 4 кг)
Д е ф е к т ы
п и т а н и я
в о
в р е м я
беременности и лактации ( дефицит
белка, кальция, фосфора, витаминов
Д, и группы В)
«Бурная»
прибавка
массы
тела
в
первые 3 месяца жизни
Н е с о б л ю д е н и е
р е ж и м а
д н я
( ги п од и н а м и я ,
н е д о с т а т о ч н о е
пребывание на свежем воздухе)
Раннее
искусственное
и
смешанное
вскармливание
неадаптированными
смесями
Осложнённое течение родов
Недо статочное
пребывание
н а
свежем воздухе
Н е бл а го п ол у ч н ы е
с о ц и а л ь н о -
экономические условия
Недостаточный двигательный режим
Дети со смуглой кожей
Перинатальная энцефалопатия
Заболевание
ребёнка
(заболевание
кожи,
печени,
почек,
синдром
мальабсорбции, частые ОРВИ)
П р и ё м
п р о т и в о с у д о р о ж н ы х
препаратов.
ПАТОГЕНЕЗ
Недостаточная инсоляция или нарушение всасывания витамина «Д» в
кишечнике
приводит
к
нарушению
фосфорно-кальциевого
обмена,
в
результате развивается рахит у маленьких детей и остеомаляция у подростков
и взрослых. Дефицит витамина «Д» вызывает снижение уровня кальция в
крови,
так как снижается кальций связующий белок, а он обеспечивает
транспорт
ионов
кальция
через
кишечную
стенку,
это
приводит
к
гипокальциемии.
Гипокальциемия
активизирует
паратгормон,
который
выводит
кальций
из
костей,
вызывая
нарушения
всасывания
кальция
и
фосфора
в
кишечнике,
кроме
того,
снижается
реабсорбция
фосфора
и
аминокислот
в
почечных
канальцах
(усиленное
выведение
фосфатов
с
мочой), что приводит к гипофосфатемии,
гипопротеинемии в результате
развивается ацидоз. При развившемся ацидозе фосфорно-кальциевые соли
не
откладываются
в
остеоидной
ткани,
нарушаются
проце ссы
11
обызвествления костей, которые становятся мягкими, легко искривляются. В
зонах роста беспорядочно размножаются
хрящевые и остеоидные клетки,
происходит разрастание неполноценной (деминерализованной) остеоидной
ткани.
Гипофосфатемия приводит к усиленному отщеплению фосфора от
органических
соединений,
прежде
всего
это
касается
фосфатидов
миелиновых
оболочек
нервных
стволов
и
нервных
клеток.
У
ребенка
преобладают процессы возбуждения, которые затем сменяются процессами
торможения. Страдают аденозинфосфорные кислоты мышечной ткани. В
мышечной ткани нарушается энергетический обмен, который приводит к
снижению мышечного тонуса.
Рис. Патогенез рахита
Форма болезни
Период болезни
Течение
I степень – лёгкая
II
степень
–
средней
тяжести
III степень - тяжёлая
Начальный
Разгар
Реконвалесценции
Остаточные явления
Острое
Подострое
Рецидивирующее
КЛИНИКА
Начальный период .
Первые симптомы обычно появляются на 2-3 месяце
жизни, а у недоношенных в конце 1 месяца жизни, проявляются со стороны
нервной системы:
ребёнок
становится
беспокойным,
пугливым
(боится
посторонних,
вздрагивает от стука двери, упавшего предмета);
12
сон тревожный неглубокий;
выражена
потливость,
при
сосании
груди
на
лице
выступают
капельки пота; на коже –
потница, а так как пот
р а зд р а ж а е т
кож у
и
вызывает
зуд,
ребёнок
постоянно
беспокойно
ворочается
на
п од у ш ке ,
в ы т и р а е т
в о л о с ы
н а
з а т ы л к е ,
п о я в л я е т с я
е г о
облысение (рис.1);
отмечается гиперестезия;
края
большого
родничка
становятся
податливыми,
мягкими.
рис.1
Д л и т е л ь н о с т ь
э т о г о
периода 2-3 недели до
6 недель. Если не начато лечение, то наступает период разгара.
Период разгара.
Приходится на конец первого полугодия жизни ребенка.
Усиливаются симптомы со стороны ЦНС и добавляются костные изменения.
Ребенок
вялый,
малоподвижный.
Отчетливо
выявляется
отставание
в
психомоторном и физическом развитии.
Характер костных изменений зависит от особенностей течения рахита (при
остром течении преобладают признаки их размягчения и, следовательно,
деформация костей, а при подостром – разрастание остеоидной ткани).
Череп:
размягчение костей черепа приводит к уплощению затылка –
краниотабес; асимметрии черепа; разрастание остеоидной ткани приводит
к появлению теменных и лобных
бугров («олимпийский лоб»),
придающие
голове
квадратную
форму
(рис. 2).
Рис.2
Зубы:
п о я в л я ю т с я
поздно,
нарушается
порядок
их
прорезывания,
отмечается
склонность
к
кариесу.
Грудная клетка: в местах соединения костной и хрящевой частей рёбер
образуются
утолщения
–
«рёберные
чётки»
(рис.3;
4)
грудная
клетка
сдавливается с боков; верхняя часть грудной клетки суживается, а нижняя –
расширяется (рис. 3;4)
в месте прикрепления диафрагмы определяется
втяжение – гаррисонова борозда.
Рис. 3
13
Рис.4
Передняя часть грудной клетки вместе с грудиной может выступать вперёд –
«куриная грудь» (рис.3) или западать «грудь сапожника».
Позвоночник:
появляется дугообразное искривление
позвоночника кзади – кифоз (рахитический горб – рис.
5
) или сколиоз (боковые искривления).
Тазовые кости: уменьшается передне-задний размер -
плоский рахитический таз.
Рис.5
Конечности: утолщаются эпифизы костей
предплечья – «рахитические браслетки»;
фаланги
пальцев – «нити жемчуга»; деформация бедренных и берцовых костей
приводит к О- образному искривлению или Х – образному (рис.6).
Рис.7
14
Рис.6 Изменения со стороны мышечной
системы:
гипотонус
всех
групп
мышц;
с л а б о с т ь
м ы ш ц
б р ю ш н о й
с т е н к и
п р и в о д и т
к
увеличению
р а з м е р о в
ж и в о т а
–«л
ягушачий
живот»
( р и с .
7 ) ;
гипотония
с о ч е т а е т с я
с о
слабостью
связочного аппарата –
«си
мптом
с к л а д н о г о
н ож а »
(рис.8)
Рис. 8
Ребёнок позже начинает сидеть, стоять, ходить.
Изменения со стороны внутренних органов: нарушается эффективность
дыхания
вследствие
деформации
грудной
клетки
(одышка,
гипоксия);
ослабление сердечных тонов, тахикардия, систолический шум, гипотония;
диспептические
расстройства,
атония
кишечника,
нарушение
функции
печени; анемия.
Период
реконвалесценции.
Постепенно
исчезает
неврологическая
симптоматика,
улучшается
общее
состояние
ребёнка,
нарастает
его
активность. Значительно медленнее происходит нормализация тонуса мышц
и восстановление статических навыков.
Период остаточных явлений. Остаются костные деформации (рис.9; 10),
функциональные изменения со стороны внутренних органов, помимо этого
постепенно нормализуются биохимические показатели крови.
Рис. 9 Рис.10
15
При рахите 1 степени тяжести отмечается нервно- мышечная патология и
минимальные костные изменения (краниотабес, незначительное
разрастание остеоидной ткани в зонах роста).
При рахите 2 степени тяжести отмечаются нервно-мышечные изменения и
более
выраженная
деформация
костей
(черепа,
грудной
клетки
и
конечностей), а так же небольшие функциональные изменения со стороны
внутренних органов.
При рахите 3 степени тяжести отмечаются резко выраженные нервно-
мышечные
и
костные
изменения,
а
так
же
изменения
со
стороны
внутренних органов.
•
Острое
течение характеризуется быстрым нарастанием симптомов,
признаками
размягчения
(остеомаляции)
костной
ткани,
чаще
встречается у недоношенных детей и детей первого полугодия жизни.
•
П р и подостром
течении выражены
симптомы
избыточного
образования (гиперплазии) костной ткани; развитие заболевания идет
медленно, чаще наблюдается у детей второго полугодия жизни.
•
Рецидивирующее
течение характеризуется
чередованием
периодов
улучшения и обострения процесса
Критерии диагностики
I. Анамнестические: указание на неблагоприятное течение антенатального
периода развития, недоношенность, высокие массо-ростовые показатели при
рождении и темпы их прибавок, рождение в осенне-зимний период, раннее
неправильное искусственное или смешанное вскармливание, качественная
неполноценность
питания,
данные
о
плохих
материально
-
бытовых
условиях,
лечении
противосудорожными
препаратами,
отсутствие
специфической профилактики рахита.
II.
Клинические: выраженность синдромов зависит от периода, тяжести и
характера течения заболевания.
o
Симптомы поражения нервной системы
o
Синдром поражения костной системы:
o
Синдром мышечной гипотонии
o
Синдром
висцеральных
нарушений
ССС,
дыхания,
пищеварения,
кроветворной системы и др.
Ш. Параклинические:
o
общий анализ крови - гипохромная анемия,
o
Биохимическое исследование крови - фазовые изменения содержания
кальция и фосфора: гипокальциемия (Са в норме 2,2 - 2.7 ммоль/л),
гипофосфатемия
(норма
1,61ммоль/л),
повышение
активности
щелочной фосфатазы, сдвиг КОС в сторону ацидоза
o
гиперфосфатурия, гипокальциурия, отрицательная проба Сулковича
o
Рентгенологические признаки: остеопороз в местах наибольшего роста
костей
16
ЛЕЧЕНИЕ
Принципы ухода
1. Рациональное питание. Убедить родителей, по возможности максимально
долго, сохранить грудное вскармливание. Первый прикорм вводится на 1
месяц
раньше
(овощное
пюре
с
4
месяцев).
Для
второго
прикорма
рекомендуется гречневая или овсяная каша на овощном отваре. Раньше на
2-3 недели вводят творог и яичный желток.
Ребёнок должен получать
масло растительное и сливочное, рыбу. При искусственном вскармливании
предпочтение
отдавать
адаптированным
молочнокислым
смесям,
учитывать дозу витамина «Д» в них. Максимально ограничить коровье
молока из-за высокого содержания кальция и фосфатов.
3-4 месяцев –
свежеприготовленные соки, пюре.
2. Достаточное пребывание ребёнка на свежем воздухе (в кружевной тени
деревьев).
3. Массаж, гимнастика, стимулировать активную деятельность ребёнка.
4. Обучить родителей проводить лечебные ванны: детям старше 6 месяцев в
комплекс лечебных мероприятий целесообразно включить лечебные ванны
(через
день
10-15
на
курс).
Пастозным
малоподвижным
детям
рекомендуются
солевые
ванны
(2
ст.
л.
соли
на
10
литров
воды
–
тонизируют;
а возбудимым – хвойные (1ч. л хвойного экстракта)
–
успокаивают.
5. Консультировать родителей по методике и технике дачи витамина «Д».
научить правилам расчёта разовой и суточной дозы в каплях, предостеречь
от передозировки (использовать только специальную пипетку, правильно
отсчитывать
капли),
витамин
Д
перед
употреблением
предпочтительно
разводить в грудном молоке.
1. Специфическое лечение . Приём витамина «Д» и УФО.
В последние годы широко используется водная форма витамина Д
3
–
препарат Аквадетрим.
Препараты витамина D
Препарат
Действующее
вещество
Форма выпуска
и дозировка
Аквадетрим
(водный раствор
витамина D
3
)
Холекальциферол
Водный раствор
1 капля 500 МЕ
Вигантол
(масляный раствор
Холекальциферол
Масляный раствор
В 1 капле 500 МЕ
17
витамина D
3
)
Подбор доз витамина «Д» проводится в соответствии с особенностями
клинической картины рахита, степени его тяжести и динамики заболевания.
Дозы
и
длительность
лечения
рахита
весьма
вариабельны
и
должны
модифицироваться
в
зависимости
от
многих
факторов,
в
том
числе
и
индивидуальных особенностей организма и сопутствующих заболеваний
Дозы витамина «Д» в зависимости от степени тяжести рахита
Степень тяжести рахита
Доза витамина «Д»
Холекальциферол
Эргокальциферол
I-я степень тяжести
Внутрь 1000 - 1500
МЕ 1 раз/сутки – 30
суток
Внутрь 1000-1500
МЕ 1 р/сутки – 30
суток
II-я степень тяжести
2000-2500 МЕ
раз/сутки – 30 суток
2000-2500 МЕ
раз/сутки – 30
суток
III-я степень тяжести
тяжелое течение
3000-5000 МЕ
раз/сутки – 30 суток
3000-5000 МЕ
раз/сутки – 30
суток
Профилактическая доза
назначается по истечении курса
лечения
400-500 МЕ
с ноября по апрель
в течение 2-2,5 лет
400-500 МЕ
с ноября по апрель
в течение 2-2,5 лет
Терапевтический эффект при рахите достигается только в сочетании
оптимизации вскармливания ребенка, сбалансированного поступления солей
кальция и фосфора и витамин «Д» - терапии.
o
Уточнение доз витамина «Д»
o
Для
уточнения
доз
витамина
«Д»
при
лечении
рахита
необходимо
проведение
дополнительных
исследований
по
выявлению
гиповитаминоза «Д».
o
Основным надежным критерием обеспеченности детского организма
витамином Д является уровень 25(ОН) Д3 в крови.
o
В норме у здоровых детей он составляет от 15 до 40 нг/ мл, повышаясь
летом благодаря инсоляции до 25 – 40 нг/мл и снижаясь ранней весной
до 15 -25 нг/ мл.
o
Снижение уровня 25 (ОН) Д -з до 10 нг/ мл свидетельствует о «Д»
дефиците,
o
а
содержание
ниже
5
нг/
мл
соответствует
состоянию
«Д»-
авитаминоза.
Необходимо помнить, что лечебная доза назначается только в период
разгара.
Препарат
дозируется
строго
по
каплям
из
глазной
пипетки,
предпочтительнее разводить в грудном молоке.
При появлении хороших
18
результатов лечение прекращается, и доза снижается до профилактической.
Противорецидивное лечение проводят детям из группы риска витамином «Д»
в дозе 2000-5000 МЕ в течение 3-4 недель спустя 3 месяца после окончания
первого курса, кроме летних месяцев.
Во время приёма витамина «Д» обязательно проводится 1 раз в 10-14 дней
проба Сулковича (5 мл мочи + 2,5 мл реактива = помутнение).
Оценка пробы Сулковича:
- слабоположительная (+) и положительная (+ +) реакция свидетельствует о
нормальном выделении кальция с мочой;
-
резкоположительная
(+
+
+)
или
(+
+
+
+)
свидетельствует
о
гиперкальциурии, что бывает при передозировке витамина Д
2. После
приёма
витамина
Д
может
быть
назначено
УФО. Совмещать
нельзя!
3. Препараты магния (для нормализации функции паращитовидных желёз и
уменьшения вегетативных нарушений): аспаркам, панангин, магне-В
6.
4. В
ряде
случаев
(недоношенные
дети,
с
гипотрофией)
назначаются
препараты кальция, карнитина (Элькар, Карнитин)
5. Витаминотерапия –В, С.
6. Очень хороший результат даёт совместное назначение с витамином Д
цитратной смеси (Sol.
Ac.
Citrici
2,1%
100, Natrii hydrocitrici
3,5, Aq.
Destillatae ad 100) по 1 ч. л. 3 раза в день в течение 10-14 дней или сок
лимона
(грейпфрута).
Витамин
Д
и
цитратная
смесь
являются
синергистами.
7. Дибазол, прозерин – при мышечной гипотонии.
8. Массаж, ЛФК, лечебные ванны (массаж назначается не ранее чем через 3
недели от начала медикаментозной терапии витамином «Д»).
9. Проведение
профилактических
прививок
детям
при
рахите
не
противопоказано,
однако
их
следует
делать
через
2-3
месяца
после
устранения активных проявлений рахита.
10.
При наличии у детей, больных рахитом, сопутствующих заболеваний
(ОРВИ) витамин Д следует отменить на период высокой температуры (2-3
дня).
ПРОФИЛАКТИКА
Антенатальная профилактика
Антенатальная профилактика рахита предусматривает: соблюдение режима
дня беременной с достаточным сном днем и ночью, прогулки на свежем
воздухе
не
менее
2-4
часов
ежедневно,
в
любую
погоду,
рациональное
питание беременной (ежедневное употребление не менее 170 г мяса, 70 г
рыбы, 50 г творога, 15 г сыра, 220 г хлеба, 500 г овощей, 300 г свежих
фруктов,
150
мл
сока,
500
мл
молока
или
кисломолочных
продуктов).
Лучшим пищевым источником кальция являются молочные продукты (сыры,
молоко, кефир, творог).
19
Вместо
молока
целесообразно
применять
специальные
молочные
напитки, предназначенные для женщин во время беременности и кормления
грудью, способные предупредить нарушения фосфатно-кальциевого обмена у
женщины,
плода
и
младенца.
При
их
отсутствии
можно
рекомендовать
курсовой прием поливитаминных препаратов и препаратов кальция.
Специфическая профилактика состоит из назначения женщинам с 28-32
недель беременности витамина «Д»
в дозе 500 МЕ.
Альтернативным
методом
может
быть
проведение
1-2
курсов
УФО-облучения
в
зимне-
весенний период.
Постнатальная профилактика
Чрезвычайно важным для профилактики рахита является правильное
питание ребенка. Наилучшим для детей первого года жизни является грудное
вскармливание,
при
этом
необходимо
обратить
внимание
на
питание
кормящей женщины (гл. питание беременных и кормящих женщин)
При
искусственном
вскармливании
необходимо
использовать
адаптированные
молочные
смеси,
углеводный
компонент
которых
представлен
в
основном
лактозой,
усиливающей
всасывание
кальция,
холекальциферола.
В
женском
молоке
соотношение
между
кальцием
и
фосфором составляет 2:1, в детских молочных смесях оптимальным является
их соотношение 1,8-2,0: 1, что повышает биодоступность как кальция, так и
фосфора.
Очень важно своевременно вводить в рацион фруктовые, овощные и
ягодные соки и пюре. При выборе исходных продуктов необходимо обращать
внимание на содержание в них витамина С, являющегося одним из наиболее
активных
регуляторов
обменных
процессов
в
организме.
Рекомендуется
использовать овощи, богатые кальцием и фосфором: морковь, капусту бело- и
краснокочанную, репу, тыкву, кабачок, корень и зелень петрушки, шпинат,
укроп. Необходимо своевременное введение в рацион творога и яичного
желтка, который богат жирорастворимыми витаминами, витаминами группы
В,
солями
фосфора,
кальция,
микроэлементами
и
является
активным
носителем
витамина
«Д».
При
использовании
злакового
прикорма
предпочтение
отдают
гречневой,
овсяной
или
смешанным
кашам
промышленного производства, которые обогащены витаминно-минеральным
комплексом,
в
том
числе
витамином
«Д».
При
приготовлении
каш
в
домашних условиях в конце варки рекомендуется добавлять в них ягоды,
фрукты (сухофрукты) и овощи. Это позволяет не только обогатить каши
витаминами
и
микроэлементами,
но
значительно
улучшить
их
вкусовые
качества. Целесообразно также введение в рацион детей адаптированных
кисломолочных
продуктов,
благотворно
влияющих
на
усвоение
пищевых
веществ, в том числе солей кальция.
Проведение комплекса гимнастики, массажа, закаливающих процедур.
Согласно методическим рекомендациям, оптимальной профилактической
дозой витамина D для детей раннего возраста в настоящее время является 500
МЕ ,
которая
назначается,
начиная
с
4–5-недельного
возраста
в
осеннее-
зимне-весенний период детям, вскармливаемым грудным молоком, в течение
20
первого
и
второго
года
жизни.
Детям
из
группы
риска
по
развитию
заболевания (при наличии сопутствующей патологии со стороны почек или
желудочно-кишечного
тракта
или
ускоренных
темпов
роста
ребенка),
в
соответствии
с
данными
рекомендациями,
показано
назначение
холекальциферола
в
дозе 1000
МЕ
в
течение
месяца
с
последующим
переходом на 500 МЕ в сутки
Постнатальная
специфическая
профилактика
рахита
проводится
у
детей
находящихся
как
на
искусственном,
так
и
на
естественном
вскармливании.
Дети
с
малыми
размерами
родничка
имеют
лишь
относительные
противопоказания
к
назначению
витамина
«Д».
Специфическая
профилактика рахита этим детям проводится, начиная с 3-4 месяцев жизни,
под контролем размеров большого родничка, окружности головы, а также с
учетом всех параметров клинической картины.
Своевременное назначение профилактических доз витамина «Д» позволяет
предотвратить появление тяжёлых костных деформаций.
Диспансеризация
Длительность диспансерного наблюдения при рахите I степени составляет 1
год, при рахите II-III степени – 3 года.
Схема диспансерного наблюдения за детьми с рахитом
№
п/п
Назначения
Кратность выполнения.
1.
Частота осмотра педиатра
В
п е р в ы й
г о д
–
ежемесячно, затем 1 раз
в квартал
2.
Частота осмотра хирурга, ортопеда и других
узких специалистов
По показаниям
3.
Кратность
общего
анализа
крови,
мочи,
биохимического анализа крови
1
р а з
в
г о д ,
п о
показаниям – чаще
4.
Кратность пробы Сулковича
В первый год – 1раз в
м е с я ц ,
з а т е м
–
п о
показаниям
5.
Кратность рентгенографии костей
По показаниям
СПАЗМОФИЛИЯ (детская тетания)
Спазмофилия (от греч. spasmos – спазм, судорога и philia – склонность,
предрасположение)
-
это
заболевание,
характеризующееся
наклонностью
ребенка первых 6-18 месяцев к судорогам и спастическим состояниям и
патогенетически
связанное
с
рахитом. Существует
выражение:
«Нет
спазмофилии
без
рахита».
В
настоящее
время
в
связи
с
проведением
профилактики рахита, это заболевание встречается реже.
21
У ребенка больного рахитом: начало лечения витамином Д, инсоляция, курс общего УФО
Провоцирующие факторы: перекорм коровьим молоком, длительный плач, повышение температуры, острые расстройства пищеварения
Снижение гиперфункции паращитовидных желез
Увеличение реабсорбции фосфора к почечных канальцах
Сдвиг КОС в сторону алкалоза
В основе данного заболевания лежит гипокальциемия, которая вызывает
повышенную
готовность
организма
к
тоническим
и
тонико-клоническим
судорогам.
ЭТИОЛОГИЯ
1.
Одномоментный приём больших доз витамина Д;
2.
Длительная
экспозиция
больших
участков
обнажённой
кожи
на
весеннем солнце (богато УФ-лучами)
ПАТОГЕНЕЗ
Схема патогенеза спазмофилии
КЛАССИФИКАЦИЯ
Различают две формы детской тетании:
I.
Скрытая (латентная) форма
II.
Явная форма
ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ СПАЗМОФИЛИИ
I.
Латентная форма чаще предшествует явной форме и может длиться от
нескольких недель до нескольких месяцев. Под влиянием провоцирующих
факторов скрытая форма может переходить в явную форму.
Диагностика
скрытой формы основывается на выявлении ряда
симптомов, свидетельствующих о наличии нервно-мышечной возбудимости.
1.
Симптом Хвостека – при лёгком поколачивании пальцем в области
щеки
между
скуловой
дугой
и
углом
рта
происходит
сокращение
мимической мускулатуры соответствующей стороны.
2.
Симптом
Люста
–
при
ударе
ниже
головки
малоберцовой
кости
происходит быстрое отведение стопы.
3.
Симптом
Труссо
–при
сдавливании
сосудисто-нервного
пучка
в
средней трети плеча через 3-5 минут кисть судорожно сокращается,
принимая положение «руки акушера» (кисти при этом максимально
Повышение нервно-мышечной возбудимости, эклампсии,
ларингоспазм, карпопедальный спазм
Гипокальцемия, гиперфосфатемия
Улучшение
минерализации
скелета
22
согнуты, большой палец приведён к ладони, остальные пальцы согнуты
под
прямым
углом
в
пястно-фаланговых
сочленениях,
а
в
межфаланговых суставах разогнуты).
4.
Симптом
Маслова
–
под
влиянием
болевого
раздражения
(укол)
возникает
кратковременная
остановка
дыхания
(в
норме
дыхание
усиливается).
II. Явная
форма
спазмофилии
может
проявляться
ларингоспазмом,
карпопедальным спазмом или эклампсией.
1. Ларингоспазм
возникает
приступообразно
в
виде
лёгкого
спазма
голосовой
щели
или
полного,
кратковременного
её
закрытия,
сопровождается цианозом, при этом ребёнок испуган, покрывается липким
потом,
вслед
за
кратковременным
спазмом
наступает
шумный
вдох,
напоминающий «петушиный крик». Приступ длится от нескольких секунд
до 1-2 минут, в течение дня может повторяться.
2. Карпопедальный спазм - это тоническое сокращение мускулатуры стоп и
кистей.
Проявляется
спастическим
сведением
кистей
в
виде
«руки
акушера» (рис. 11).
Стопы находятся в состоянии резкого подошвенного сгибания (пальцы
поджаты). Наблюдается часто при переодевании ребёнка (рис. 12). Может
исчезать мгновенно или Рис.11
длиться несколько часов и дней, при этом на
тыле стоп может появиться отёк.
Иногда
наступают
тонические
судороги
дыхательной
мускулатуры,
гладких
мышц
мочевого пузыря, кишечника, бронхоспазм.
Рис.12
3. Эклампсия – наиболее тяжёлая форма явной тетании, представляет собой
общий
приступ
тонико-клонических
судорог.
Они
начинаются
с
оцепенения,
заторможенности,
подёргивания
мимической
мускулатуры,
далее судороги распространяются на другие группы мышц, захватывая и
дыхательные.
Дыхание
становится
прерывистым,
всхлипывающим,
появляется цианоз, ребёнок теряет сознание, происходит непроизвольное
мочеиспускание и дефекация. После приступа ребёнок обычно засыпает.
Длительность от не скольких до 20-30 секунд.
23
У детей до 1 года заболевание чаще проявляется ларингоспазмом и
эклампсией, а старше 1 года – карпопедальными спазмами.
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ СПАЗМОФИЛИИ.
Явная форма требует неотложных мероприятий.
1. Расстегнуть стесняющую одежду.
2. Обеспечить доступ свежего воздуха.
3. Создать спокойную обстановку. Незначительные раздражители способны
спровоцировать повторный приступ.
4. Д л я рефлекторного снятия
спазма (судорог) опрыснуть лицо
и тело
ребенка
водой,
вызвать
рвотный
рефлекс,
надавив
шпателем
(чайной
ложкой) на корень языка, или рефлекторное чихание, раздражая ватной
турундой нижнюю носовую раковину, поднести к носу нашатырный спирт.
5. Произвести подсчёт ЧСС и ЧДД.
6. П р и го т о в и т ь ,
л е к а р с т в е н н ы е
с р е д с т в а
и
д р у г о е оснащение
для оказания при необходимости неотложной помощи
7. В
случае
отсутствия
эффекта
от
рефлекторного
воздействия
ввести
внутривенно 10% раствор кальция хлорида или кальция глюконата (в/в 0,5
-1 мл/год жизни), внутримышечно или в/в 0,5% раствор седуксена (до 3-х
месяцев -0,3-0,5 мл; до 1 года – 0,5-1 мл; до 5 лет – 1,0-1,5 мл; до 10 лет –
1,5-2,0 мл); 20% раствор ГОМК (гамма-оксимасляная кислота) 100 мг/кг;
25% сернокислая магнезия 0,1-0,2 мл/кг.
8. П
р
и о с т а н о в к е д ы х а н и я
( с е р д ц а )
п р о в е с т и
легочно-сердечную реанимацию.
При наличии любой формы явной спазмофилии показана госпитализация
ребёнка.
После окончания приступа показано питьё в виде чая, ягодных или
фруктовых соков; назначается курс лечения препаратами кальция: 10%
раствор кальция хлорида или глюконат кальция и 10% раствор аммония
хлорида.
Детям,
находящимся
на
искусственном
вскармливании
рекомендуются адаптированные
кисломолочные смеси, увеличивают в
рационе
овощного
пюре,
фруктовых
и
овощных
соков.
Необходимо
ограничить
в
питании
ребёнка
молоко
(из-за
большого
количества
фосфатов).
Спустя 5-7 дней после судорог назначается курс витамина Д.
ПРОГНОЗ
В
большинстве
случаев
благоприятный.
Опасность
для
ребёнка
представляет приступ эклампсии и ларингоспазм, во время которых может
наступить остановка дыхания.
ГИПЕРВИТАМИНОЗ Д
24
Гипервитаминоз Д – это состояние, обусловленное передозировкой
витамина Д или повышенной чувствительностью организма к препаратам
витамина Д с последующим развитием гиперкальциемии и токсических
изменений в органах и тканях.
Чаще наблюдаются у детей первых 6-ти месяцев жизни.
ЭТИОЛОГИЯ
Гипервитаминоз Д развивается при:
передозировке витамина Д;
одновременном назначении витамина Д и рыбьего жира;
одновременном назначении витамина Д и УФО;
лечении рахита при повторных курсах без учёта стадии рахитического
процесса.
Следует
отметить,
что
чувствительность
организма
к
токсическим
воздействиям
витамина
Д
повышают
гиповитаминозы
Е;
А;
В;
С,
недостаток белков в питании ребёнка.
Группы риска по развитию гипервитаминоза Д:
1.
недоношенные дети
2.
дети с гипотрофией
3.
дети с гипотиреозом
4.
дети с внутричерепной родовой травмой
5.
с
острыми
и
хроническими
гипоксическими
поражениями
головного мозга
Гипервитаминоз Д может развиться при назначении лечебной дозы ребёнку
с генетически обусловленной чувствительностью организма к витамину Д.
ПАТОГЕНЕЗ
Токсичность
витамина
Д
связана
с
его
чрезвычайно
высокой
биологической
активностью
и
относительно
малой
физиологической
потребностью
в
нём.
При
избыточном
поступлении
витамина
Д
в
организме происходит усиленное всасывание кальция в кишечнике. В
основе
заболевания
лежит
гиперкальциемия,
которая
сопровождается
гиперкальциурией, отложением кальция в стенках сосудов с последующим
необратимым кальцинозом внутренних органов. В первую очередь при
этом страдают печень, почки, сердечно-сосудистая система. Отмечается
нарушение минерального обмена, что приводит к ацидозу.
Кроме того установлено прямое токсическое действие витамина Д на
мембраны
клеток,
что
приводит
к
гибели
клеток
и
замещением
их
соединительной тканью.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
1. Острая Д-витаминная интоксикация.
2. Хроническая Д-витаминная интоксикация.
1. Острая интоксикация развивается при приёме больших доз витамина Д в
течение
короткого
времени
(2-10
недель).
Ведущими
симптомами
25
являются симптомы кишечного токсикоза и нейротоксикоза, нарушение
функций жизненно важных органов:
снижение аппетита вплоть до полной анорексии, жажда;
упорная рвота, быстрое падение массы тела;
развитие симптомов обезвоживания (кожа сухая, черты лица заострены,
большой родничок западает, снижен тургор тканей и мышечный тонус);
повышенная возбудимость, сменяющаяся вялостью и сонливостью;
вегетативные расстройства (потливость, красный дермографизм);
помрачнение сознания вплоть до развития комы;
судороги;
изменение ссс (гипотония, тахикардия, глухость тонов сердца);
почечная недостаточность (дизурия, полиурия, альбуминурия);
нарушение функции печени;
изменение
показателей
крови
(анемия,
гиперкальциемия,
азотемия,
ацетонемия);
костные изменения (отложение кальция в зонах роста трубчатых костей и
остеопороз всех костей).
2. Хроническая
интоксикация
возникает
при
небольшой
передозировке
витамина Д длительностью свыше 6 месяцев и характеризуется менее
яркой клинической картиной.
снижен аппетит, рвота наблюдается редко;
весовая кривая уплощена;
отмечается беспокойный сон, раздражительность;
быстрое заращение швов черепа и раннее закрытие большого родничка;
со стороны других органов и систем изменения выражены незначительно.
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ
1. Госпитализация больных.
2. Прекратить приём витамина Д и препаратов кальция.
3. Из
диеты
исключают
продукты,
богатые
кальцием
(коровье
молоко,
творог), увеличивают количество продуктов растительного происхождения,
которые
хорошо
связывают
кальций
и
витамин
Д
в
кишечнике
и
способствуют его удалению (овощные блюда, каши, соки с мякотью).
4. Назначается обильное питьё.
5. Дезинтоксикационная терапия: парентеральное введение реополиглюкина,
альбумина, 5% раствора глюкозы.
6. Введение антагонистов витамина Д: витаминов А и Е.
7. Гормональная
терапия
(преднизолон
для
уменьшения
токсического
действия витамина Д).
8. Борьба
с
ацидозом
(увлажнённый
кислород,
парентеральное
введение
гидрокарбоната натрия).
9. Выведение
препаратов
кальция
(препараты,
связывающие
кальций
в
кишечнике – альмагель, ксидифон, холестирамин и препараты выводящие
кальций из кишечника – трилон В)
10.
Симптоматическая терапия.
26
Профилактика гипервитаминоза «Д»
1)
Соблюдение правил применения витамина «Д».
2)
Индивидуальный подход к назначению препаратов витамина «Д».
3)
Систематический контроль уровня кальция в моче, во время лечения
витамином «Д», с помощью пробы Сулковича.
Диспансеризация
Длительность
диспансерного
наблюдения
при
гипервитаминозе
Д
(при
отсутствии осложнений) составляет 2 года после нормализации клинических
и лабораторных показателей.
Прогноз
Определяется
тяжестью
поражения
органов
и
длительностью
гиперкальциемии. При острой интоксикации возможен летальный исход в
связи с развитием острой почечной недостаточности, токсического гепатита,
острого миокардита. Исходом хронической интоксикации может быть ранее
развитие склероза сосудов внутренних органов, постепенное отставание в
физическом и психическом развитии.
ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ
РАЗНОУРОВНЕВЫЕ ЗАДАНИЯ
I уровень
Задание: выберите правильный ответ
1. Роднички – это участки, заполненные:
а) костной тканью;
б) хрящевой тканью
в) соединительнотканной мембраной;
г) фиброзной тканью
1 балл
2. Выберите правильный вариант ответа:
а) большой родничок западает при повышении внутричерепного
давления
б) большой родничок выбухает при повышении внутричерепного
давления
1 балл
3. Лечебная доза витамина Д составляет:
а) 10 000 МЕ в) 15000 МЕ
б) 500 МЕ г) 2000-5000 МЕ
27
1 балл
4. Наиболее важный гормон, вызывающий накопление костной ткани:
а) эстроген
б) инсулин
в) гормон роста
г) паратгормон
1 балл
5. Спазмофилия может проявится в виде симптома:
а) заходящего солнца
б) Ортнера
в) Хвостека
г) Кернига
1 балл
6. К противосудорожным препаратам относится:
а) настой валерианы
б) строфантин
в) лазикс
г) диазепам
1балл
7. Повышенной чувствительностью к токсическому действию витамина Д
обладают:
а) дети, рождённые в срок
б) недоношенные дети
в) дети, с избыточной массой тела
г) дети, на грудном вскармливании
1 балл
II уровень
Задание: выберите несколько правильных ответов
8.Костная ткань у грудного ребёнка имеет особенности:
а) содержит мало воды;
б) бедна минеральными солями
в) легко деформируется
г) обладает меньшей ломкостью
д) богата кровеносными сосудами.
3 балла
9. Критериями тяжести рахита являются:
а) выраженность костных деформаций
б) количество отделов костной системы вовлечённых в патологический
процесс.
в) количество органов и систем, вовлечённых в патологический
процесс
г) шкала Апгар
д) наличие остаточных явлений
3 балла
28
1 0 . Профилактику
рахита
начинают
проводить
1)
доношенному,
2)
недоношенному ребёнку:
а) в роддоме
б) с 7 - дневного возраста
в) с конца 2-ой недели
г) с 3-4 недель
д) с 3-х месяцев
3 балла
1 1 . Профилактическая
суточная
доза
витамина
Д
составляет
1)
для
доношенного, 2) для недоношенного ребёнка
а) 100 МЕ
б) 200 МЕ
в) 500 МЕ
г) 1000-1500 МЕ
д) 2000-2500 МЕ
3 балла
1 2 . Ребёнок
получает
лечебную
дозу
витамина
Д.
Контрольная
проба
Сулковича +. Ваша тактика.
а) продолжить лечение витамином Д
б) снизить дозу витамина Д
в) перевести ребёнка на профилактическую дозу
г) отменить витамин Д
д) повторить пробу Сулковича
3 балла
13. Длительность наблюдения за ребёнком с гипервитаминозом Д
а) 7-10 дней
б) 1 месяй
в) 2-3 года
г) иногда с учёта не снимают
3 балла
Установите
соответствие
(соответствующих
элементов
может
быть
несколько)
14. Состояние костной ткани: Симптомы:
1) остеомаляция а) увеличение лобных и теменных
бугров
б) податливость краёв БР
2) гиперплазия в) уплощение затылка
г) «рёберные чётки»
д) рахитические браслетки
3 балла
15. Характер течения рахита: Признаки:
1) острое а) смена улучшения и обострения
29
процесса
2) подострое б) симптомы гиперплазии
костной ткани
3) рецидивирующее в) симптомы остеомаляции
костной ткани
3 балла
16. Формы спазмофилии Симптомы:
1) ларингоспазм; а) судороги
2) эклампсия; б) «рука акушера»
3) карпопедальный спазм в) «петушиный крик»
г) отёк тыла кисти и стопы
д) остановка дыхания
3 балла
17. Формы гипервитаминоза: Признаки
1) острая интоксикация а) развивается при небольшой
передозировки препарата
б) возникает при приёме
больших доз витамина Д
2) хроническая
интоксикация в) длительность передозировки
свыше 6 месяцев
г) передозировка в течение
2-10 недель
3балла
18.
Симптом,
указанный
на
рисунке
называется
___________,
как
он
диагностируется ____________________
3 балла
III уровень
19. Заполните таблицу
30
Лечение ларингоспазма
Основной
п р е п а р а т ,
форма выпуска
С п о с о б
в в е д е н и я ,
расчётная разовая доза
5 баллов
20. Решите задачу
Вызов на дом фельдшера ФАПа к девочке 1,5 лет.
Из анамнеза известно, что она длительно находилась на солнце. Вечером
после купания у ребёнка внезапно появились подёргивание мускулатуры
кистей, затем развились клонико-тонические судороги. Сознание было
непродолжительно нарушено. Малышка получает лечение по поводу рахита.
1. Что послужило возможной причиной возникновения судорог?
2. Объясните механизм их развития. 5 баллов
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ
I уровень
1. в; 2. б; 3.г; 4.г; 5.в; 6.г; 7.б
II уровень
8. б; в; г; д
9. а; б; в; д
10. 1) г; 2) в
11. 1)в; 2) г
12. а; д
13. в; г
14. 1) б; в; 2) а; г; д.
15. 1) в; 2) б; 3) а
16. 1) в; д; 2) а; 3) б; г
17. 1) б; г; 2) а; в.
18. Симптом Труссо («рука акушера»). При сдавливании сосудисто-нервного
пучка в средней трети плеча через 3-5 минут кисть судорожно сокращается,
принимая положение «руки акушера»
III уровень
19.
Лечение ларингоспазма
Основной
п р е п а р а т ,
форма выпуска
С п о с о б
в в е д е н и я ,
расчётная разовая доза
К а л ь ц и я
х л о р и д
(глюконат), 10% раствор –
10 мл
в/в 0,5 (1 мл ) на 1 год
жизни
20.
31
1.Возникновение судорог связано с повышенным образованием витамина Д в
коже
из-за чрезмерной инсоляции на фоне уже имеющегося нарушения
минерального обмена и кислотно-основного равновесия.
2.
Большие
дозы
активной
формы
витамина
Д
подавляют
функцию
паращитовидных
желёз,
стимулируют
всасывание
кальция
и
фосфора
в
кишечнике и
реабсорбцию фосфора в почечных канальцах. Развивается
алкалоз. Кальций начинает усиленно откладываться в костях. Падение его
уровня в крови приводит к повышению нервно-мышечной возбудимости и
возникновению судорог.
Переводная шкала
Количество
баллов
0
1-10
11-20
21-30
31-40
41-50
Оценка
0
1
2
3
4
5
ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ
ЗАДАНИЕ 1 . СОСТАВЛЕНИЕ ПАМЯТКИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ
РАХИТА.
Уважаемый студент!
1.
Внимательно
изучите
лекцию,
материал
учебника
по
данной
теме,
учебное пособие.
2.
Желательно
найти
дополнительную
информацию
в
литературе
библиотеки или в Интернете.
3.
Выберите
информацию,
необходимую
для
составления
памятки,
обязательно отметив следующие моменты:
необходимость соблюдения режима дня;
продолжительность
прогулок
в
тёплое
время
года,
правила
пребывания на солнце;
необходимость поддержки грудного вскармливания;
своевременное введение прикорма (основные блюда);
правила проведения специфической профилактики витамином Д;
4. Необходимую родителям информацию внесите в бланк памятки,
формулируя основные положения простым и доступным языком.
ПРИЛОЖЕНИЕ
32
Проба Сулковича (или анализ мочи по Сулковичу) представляет собой
исследование материала на наличие Ca (кальция) - степени кальциурии.
Практикуется в педиатрии как предварительный тест на выведение с мочой
Ca. Также он позволяет осуществлять контроль за верностью назначения
лечебной дозы витамина группы «D», чтобы избежать чрезмерной
дозировки.
Как правильно собрать мочу.
Сбор мочи на анализ обязательно требует предварительной подготовки. Она
состоит в промывании гениталий кипяченой теплой водой с мылом. После
этого отдельно выпускается малая порция мочи (для исключения попадания
воспалительных элементов), а затем остальная сливается в подготовленную
тару. Обычно производится забор всего объема утренней мочи.
Для сбора пробы по Сулковичу берется тщательно промытая моющими и
дезинфицирующими средствами сухая посуда. Также может использоваться
специальный одноразовый контейнер. Крышка тары должна плотно
укупориваться. Оптимальный срок сдачи материала - на протяжении
ближайших двух часов.
Перед анализом пациент обязан ограничить себя в употреблении
минеральной воды, окрашенных продуктов, сладостей. Забор ведется
натощак, перед завтраком или перед первым кормлением ребенка, если
пациент грудного возраста. Кроме того, необходимо избегать чрезмерных
физических нагрузок.
Принцип метода Сулковича
Исследование собранной мочи по методу Сулковича заключается в
зрительном определении степени мутности материала при смешивании
пробы с одноименным раствором (Сулковича). Его состав включает в себя
щавелевую кислоту. При наличии в моче солей Ca она вступает с ними в
реакцию и вызывает нерастворимый в жидкой среде осадок. Именно он
визуально определяется как помутнение собранной пробы. Степень мутности
может быть разнообразной.
Показания анализа. Нормальные показатели.
Уровень помутнения мочи может быть от «-» до «++++». Первое означает
полное отсутствие мутности, второе - сильное помутнение.
33
За норму принято брать результат с одним-двумя плюсами - от «+» до «++».
Отрицательный показатель - свидетельство того, что в организме отмечается
недостаток витамина группы «D», что тоже является аномальным явлением.
Кроме того, минус в результатах анализов может говорить о гипопаратиреозе.
Для этого также назначается анализ крови на гипокальциемию. Показатели
«+++» и «++++» свидетельствуют об избытке выведения с мочой Ca.
Однако данный вид анализа не позволяет установить точный показатель.
Именно поэтому он чаще всего идет как скрининг-тест, выявляя раннюю
стадию заболеваний.
Особенности анализа по Сулковичу
Наиболее точные и развернутые результаты дает исследование мочи на
содержание Ca в пробе, собранной за сутки. Параллельно с этим необходим и
анализ крови на уровень кальция.
Однако в педиатрии к исследованию берется утренняя порция - в качестве
предварительного анализа. Это связано с тем, что у грудных детей крайне
трудно провести забор всей суточной мочи. Далее после врачебной
консультации при необходимости назначается и этот вид анализа с
медикаментозной коррекцией уровня витамина «D» в организме.
Щелочная фосфатаза
Щелочная фосфатаза представляет собой фермент особого типа, который
необходим
для транспортировки
фосфора
в
организме. Это
один
из
показателей обмена
кальция
и
фосфора,
который
осуществляется
через
клеточную мембрану тканей.
Места, где содержится щелочная фосфатаза – это, в первую очередь, костная
ткань, слизистая оболочка кишечника, плацента и клетки печени. Слизистая
оболочка кишечника содержит наибольшее количество данного фермента, в
среднем этот параметр в 20-30 раз превышает объем, который находится в
летках печени и поджелудочной железы. Несмотря на то, что большое ее
количество
формируется
именно
в
кишечнике,
фосфатаза
в
процессе
пищеварения играет далеко не первую роль. Главная ее задача заключается в
обеспечении нормального процесса метаболизма в организме.
Для того, чтобы провести диагностику тех или иных заболеваний у пациента,
необходимо исследовать щелочную фосфатазу, которая содержится в урине,
кровяной сыворотке, в кале, кишечном соке.
У
детей
нормой
данного
фермента
считаются
следующие
показатели,
которые измеряются в ед./л:
Нормой считается следующее содержание щелочной фосфатазы у детей:
34
________________________________________________________________________________________________________________________
при рождении – < 250 ед./л;
на 5 день после рождения – <231;
с 6 дня по 6 месяцев – < 449;
с 6 месяцев до года – < 462;
с года до трех лет – <281;
с 4 лет до 6 лет – < 269;
с 7 лет до 12 лет – < 300;
с 13 лет до 17 лет (мальчики) – < 390;
с 13 лет до 17 лет (девочки) – < 187.
Показатели нормы этого фермента в сыворотке крови могут несколько
отличаться в зависимости от методов исследования и применяемых
реагентов.
Результат анализа на количество щелочной фосфатазы играет важную роль
при диагностике рахита у детей на ранних его стадиях .
Это нормальные показатели, однако, они могут отличаться, в зависимости от
того какие именно методики исследования были использованы, и какие типы
реагентов.
ПАМЯТКА ДЛЯ РОДИТЕЛЕЙ
